搜索
第八章康复医学科诊疗工作常规第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、病历书写二、治疗处方三、康复治疗记录第二节康复医学科门诊、治疗室工作常规一、门诊接待工作常规二、治疗室工作常规内容提要掌握：康复治疗处方书写及康复治疗记录的内容与要求。熟悉：康复医学科的病历书写特点；治疗室工作常规了解：门诊接待工作常规。学习目标一、病历书写二、治疗处方三、康复治疗记录第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规（一）康复病历的特点1．以功能障碍为中心2.以功能评定为中心3．注重综合评估4．重视三期评定一、病历书写（二）康复病历的分类按医疗部门分为住院康复病历门诊康复病历社区康复病历按病历性质分为综合康复病历分科康复病历一、病历书写(三)康复病历的结构1.住院病历综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合规范化管理的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，也要充分反映出康复医学的特点。一、病历书写1.住院病历住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。一、病历书写1.住院病历：具体内容（1）一般资料（7）家族史（2）主诉（8）心理社会史（3）现病史（病残史）（9）体格检查（4）过去史（10）功能评定（5）系统回顾（11）康复诊断（6）个人史（12）康复诊疗计划一、病历书写包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者的关系)及可靠性。一般资料患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。主诉包括疾病史及残障史。应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同的是要侧重描述以下几个方面：1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、时间。2)功能障碍的内容、性质和程度。3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。4)疾病的趋势与以往诊治的情况。现病史（病残史）指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤史、手术、中毒及输血史、过敏史等，以便了解患者之前的基础功能水平。过去史在标准的系统回顾病史中，康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。系统回顾包括精神状况、生活方式、月经史、婚育史、饮食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。个人史了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。家族史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。心理社会史应包括临床体格检查的全部内容，重点注意以下方面：1.骨关节与肌肉系统2.神经系统体格检查根据不同的疾病和功能障碍进行评定：脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定；骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度、肌力评定；脊髓损伤应进行感觉功能、运动功能等专项评定。功能评定1.致残性疾病诊断：应根据临床各专科疾病的诊断依据作出，要定位、定性。2.功能诊断：包括残损、残疾和残障等水平的内容，目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称3.伴随疾病康复诊断根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在有临床病症的应作相应的医疗处理，主要还是针对康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。康复诊疗计划(三)康复病历的结构2.门诊病历按照门诊病历规范要求，其内容应包括：主诉、现病史、既往史、查体和专科情况(康复治疗处方应重点描述功能障碍的主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、处理方法(包括临床用药及康复处方)。一、病历书写康复治疗处方就是康复医师向康复治疗技师下达的康复治疗医嘱,具有法律效应，康复处方是完成各项治疗的依据，在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，内容包括：治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。治疗处方能为治疗和管理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评定中作为参考依据。二、康复治疗处方书写要求及内容康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。每次给患者治疗后记录能很好地观察患者治疗的情况及治疗后的反应，同时也能反映治疗师的工作量，对科研的基本数据和资料的收集也有非常重要的作用。三、康复治疗记录1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。4．治疗师签名。记录的内容与要求如下：附：PT治疗记录姓名:张××性别:男年龄:70岁职业:干部(退休)婚姻:丧偶文化程度:大专电话:××××××床号:16住院号：××××××单位:××××××住址:××××××2009年10月6日首次记录病情摘要:脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月既往有高血压病史20余年。头部CT报告“右基底节出血”。临床诊断:脑出血（右基底节）恢复期PT治疗记录主要问题:1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B；2．左肩关节半脱位(2度),左肩关节ROM受限，左肩部疼痛；3．左侧肢体感觉减退；4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍；5．ADL小部分依赖。功能诊断:左侧肢体运动功能障碍，左侧肢体感觉障碍，ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理）PT治疗记录康复目标:短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅转移）。长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。PT治疗记录治疗计划:1．矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位，肩关节活动范围训练；2．物理因子（TENS、微波、磁疗等）减轻疼痛；3．神经生理学疗法促进患肢分离运动；4．翻身、起坐能力训练，床椅转移训练；5．站位平衡训练，患侧下肢负重训练，平行杠内步行前的准备训练。PT师签名：杜××PT治疗记录2009年10月20日患者病情稳定，康复训练进行顺利。经过肩胛骨位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明显改善，目前左肩部疼痛已较前有所减轻（VAS5分），肩关节半脱位达到1度。患者站位平衡已达2级，但患肢负重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从床到轮椅、坐到站立尚需一定辅助。经过下肢抗痉挛治疗，患者足下垂、内翻仍较明显，随时有踝关节扭伤的危险，建议请假肢矫形师制作AFO。PT师签名：杜××一、门诊接待工作常规二、治疗室工作常规第二节康复医学科门诊、治疗室工作常规1．康复医学科门诊医师接受门诊或转诊患者，应认真询问病史、进行相应的体格检查、必要的实验室检查和影像学检查，经过分析作出明确诊断后，确定康复治疗方案。按上述的步骤在门诊病历上书写和记录，包括处置方法和本科治疗项目。然后填写治疗单、治疗证，请患者交费后到相关治疗室进行治疗。需要住院的患者予以办理相关手续收入病房。对不适宜进行本科治疗的患者应介绍可就诊的其他相关科室。一、门诊接诊工作常规（1）2．康复医学科门诊也可以接受临床各科医师确诊后需要进行康复治疗的患者，一般由该科医师在门诊病历上写明诊断和转诊意见，嘱患者挂号后到康复医学科就诊，经康复医学科医师接诊作相应的检诊后，确定康复治疗方案后到相应治疗室治疗等，步骤同1。3．门诊患者若中途停止治疗1周以上，须经本科医师复查，确定是否按原方案或重新制订治疗方案进行治疗。一、门诊接诊工作常规（2）4．治疗师接到治疗单后作出相应的记录，具体安排治疗时间，给患者进行治疗。5．疗程完成后，治疗师应对治疗效果进行初步的评定，并请患者到本科门诊医师复查，以决定是否继续进行治疗。6．本科医师应对接受治疗的患者定期复查，了解治疗效果及病情变化等，修改治疗方案，并将复查情况作出记录。一、门诊接诊工作常规（3）1．治疗师按时上班，做好开诊前准备工作，如备好评定或治疗用的仪器设备、电极、衬垫、用具与材料，打开设备的预热开关等。2.治疗前检查机器电源是否正常，电流表和各输出旋钮是否处于零位，输出导线有无破损。3．治疗前应仔细核对患者姓名、治疗种类、方法、部位、剂量，按照医嘱及治疗要求进行治疗,并向患者交代治疗中应有的感觉反应及注意事,治疗过程中注意观察患者反应，理疗过程中经常巡视、了解情况，发现问题及时处理。二、治疗室工作常规（1）4.小儿治疗注意事项：（1）消除患儿恐惧心理，使患儿安静，取得合作，必要时先示范诱导。（2）电极大小适宜，并用固定带或绷带固定。（3）操作细致，注意患儿表情。（4）小儿治疗剂量略小于成人。二、治疗室工作常规（2）5．严格执行各种治疗操作常规，防止医疗事故或医疗差错的发生。6．患者治疗结束后，作好各种治疗记录。7．工作完毕、下班前，应关好仪器设备，切断电源，并注意关好门窗、水电等设施。8．对各种仪器与设备、用品、、药品应分工负责管理，定期检查、领取、更换、维修与保养、报废等。二、治疗室工作常规（3）