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咳嗽与咳痰CoughandExpectoration护理学院内科护理学教研室张玉萍主要内容一、定义二、病因与发生机制三、临床表现四、问诊要点五、相关的护理诊断学习目标掌握：咳嗽与咳痰的概念、临床表现、问诊要点、相关护理诊断；熟悉：咳嗽与咳痰的病因；了解：咳嗽与咳痰的发生机制。定义咳嗽（Cough）：呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作咳痰（Expectoration）：借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作肺内高压空气喷射而出声门开放、膈肌收缩膈肌和肋间肌收缩，肺内压↑声门关闭短而深吸气咳嗽的动作分步刺激炎症瘀血物理化学过敏感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)传入神经(迷走、舌咽、三叉)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽咳嗽的发生机制咳嗽对人体有利不利咳痰的发生机制痰：气管、支气管的分泌物肺泡的渗出液不包括口、鼻、咽喉部的分泌物刺激呼吸道分泌物↑痰液粘膜充血、水肿毛细血管壁通透性增高腺体分泌增多感染的坏死组织咳嗽的流行病学调查不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查患者痛苦经济负担很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病神经精神因素感染、肿瘤、变态反应性疾病、呼吸道异物等胸膜炎、气胸左心功能不全肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血刺激神经反射性：膈下或肝脓肿、外耳道异物刺激临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（三）痰液的性状、颜色、量与气味（四）伴随症状（补充）（五）对机体的影响临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色1.性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少，呈刺激性呛咳咳嗽有痰液，多为连续性异物吸入、急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色2.时间突发：吸入刺激性气体、呼吸道异物、气管受压等长期慢性发作：慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等晨间：慢支、支扩夜间：肺结核、左心衰竭、肺癌季节变化：慢支、哮喘临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色3.音色声音嘶哑金属音调犬吠样咳嗽声音低微或无声喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管会厌炎、喉部疾患和气管受压极度衰弱或声带麻痹患者临床表现（二）咳嗽、咳痰与体位的关系、节律随体位变动：支扩、肺脓肿、慢支、大量胸水等节律：单发性——喉炎、结核、气管支气管炎连续性——慢支、支扩发作性——异物吸入、哮喘等临床表现（三）痰液的性状、颜色、量与气味1.性状正常为白色粘痰粘液性——慢性炎症浆液性——渗出脓性——感染血性——支扩、肺癌、肺结核分层现象：上层为泡沫中层为浆液性或浆液性下层为坏死组织粘液脓性浆液脓性临床表现（三）痰液的性状、颜色、量与气味2.颜色无色透明：急性支气管炎、支气管哮喘黄色：大量脓细胞黄绿色或翠绿色：绿脓杆菌感染粉红色浆液性痰：肺瘀血或肺水肿铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺梗死（含变性血红蛋白）红褐色或巧克力色：阿米巴肺脓肿黑色：长期吸烟、尘肺临床表现（三）痰液的性状、颜色、量与气味3.量痰量多（为大量脓性臭痰）：支气管扩张与肺脓肿痰量增多——病情加重痰量减少——病情好转痰量减少、全身中毒症状加重——痰液引流不畅临床表现（三）痰液的性状、颜色、量与气味4.气味恶臭气味——厌氧菌感染临床表现（四）伴随症状伴发热：感染伴胸痛：病变累及胸膜，如肺炎、胸膜炎、肺癌等伴喘息：哮喘、肺水肿伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、阻塞性肺疾病、重症肺炎、气胸、气道异物等伴咯血：肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌临床表现（五）对机体的影响1.呼吸系统呼吸肌疲劳、肺气肿、肺泡破裂、感染扩散2.心脑血管系统血压升高、心脏负担加重脑血流减少，咳嗽晕厥临床表现（四）对机体的影响3.心理焦虑、烦躁、头痛、失眠、注意力不集中等4.其他食欲减退、能量消耗、消瘦手术伤口裂开、肋骨骨折、疝气、尿失禁等问诊要点有无相关疾病史、诱发加重及缓解因素咳嗽的性质、时间、音色及其与体位、睡眠的关系，有无季节差别痰液的性质、颜色、量、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系能否有效咳嗽、咳痰问诊要点有无伴随症状对功能性健康型态的影响：压力与应对型态的改变诊断、治疗与护理经过相关护理诊断清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要量睡眠型态紊乱潜在并发症：自发性气胸病例（1）林女士，58岁，“反复咳嗽6年余”。6年前无明显诱因出现阵发性咳嗽，非刺激性，偶伴少许白粘痰，夜间明显。反复就诊，予“止咳”处理，仍反复咳嗽。对于这一位患者，应该如何询问患者的病史？存在哪些护理诊断？思考题咳嗽、咳痰的问诊包括哪些内容？随体位改变咳嗽、咳痰增加，见于疾病？小结记住：咳嗽、咳痰的定义咳嗽、咳痰的临床表现应用：问诊要点与护理诊断咯血Hemoptysis护理学院内科护理学教研室张玉萍主要内容一、定义二、病因与发生机制三、临床表现四、问诊要点五、相关的护理诊断学习目标了解：咯血的病因与发生机制；掌握：咯血的概念、临床表现、问诊要点、相关护理诊断。定义咯血（hemoptysis）：指喉及其以下呼吸道任何部位出血经口排出包括大量咯血、血痰、痰中带血病因与发病机制1.呼吸系统疾病常见病因支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血等病因与发病机制2.心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、急性肺水肿或急性左心衰竭、肺梗死等病因与发病机制3.全身性疾病血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性疾病急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等其他：气管或支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等病因与发病机制血管因素血液因素+病因与发生机制血管通透性增高炎症血管破裂血管壁侵蚀——炎症、溃疡血管瘤破裂——支扩血管内压力增加——二尖瓣狭窄、肺动脉高压止血、凝血功能障碍血小板减少、凝血因子改变、收缩不良等机械损伤临床表现1.咯血的量每日咯血量在100ml内为小量咯血。每日100~500ml为中等量咯血。每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）为大量咯血咯血量与病情严重程度不成正比！临床表现2.咯血时的表现咯血先兆：喉痒、胸闷、咳嗽大咯血时：呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧感临床表现3.咯血颜色与性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症、出血病疾病铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗死临床表现4.大咯血并发症①窒息咯血突然减少或中止，气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱抓或指喉头很快发生紫绀、呼吸音减弱、意识障碍、进而呼吸心跳停止直接致死的重要原因临床表现4.大咯血并发症②肺不张血块阻塞支气管咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失③继发感染血液滞留于支气管咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧局部干、湿啰音临床表现4.大咯血并发症④失血性休克大咯血后出现烦躁不安、脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、少尿等失血性贫血问诊要点（一）与咯血有关的疾病史或诱发因素（二）确认是否为咯血（三）咯血量、色、性状和持续时间（四）伴随症状（五）有无并发症（六）咯血对功能性健康型态的影响问诊要点（一）与咯血有关的疾病史或诱发因素年龄、居住史、结核接触史、心肺疾病史等有无用力、感染等诱发因素问诊要点（二）确认是否为咯血少量咯血与上呼吸道出血鉴别鼻衄、咽部出血、牙龈或舌出血大咯血与呕血鉴别咯 血呕 血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别问诊要点（三）咯血量、色、性状和持续时间是痰中带血还是整口咯血？估计一天的咯血总量？是暗红色还是鲜红色？初次发生，还是反复发生？有多长时间了？持续时间及频率？问诊要点（四）伴随症状伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿等伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗死、支气管癌等伴刺激性干咳：在老年人多见于肺癌，青少年多见于支气管内膜结核伴皮肤粘膜出血：流行性出血热、血液病、结缔组织病等问诊要点（五）有无并发症窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等表现（六）咯血对功能性健康型态的影响压力与应对型态的改变少量咯血：不安、紧张、失眠，不敢用力咳血或屏气大咯血：恐惧、心率增快、血压升高相关护理诊断有窒息的危险体液不足有感染的危险焦虑恐惧病例李某，男，大学生，22岁。因反复咳嗽、咳痰10年，加剧1周并咯血100ml入院。患者咳嗽、咳痰已10年，痰量逐年增多，咳黄色脓痰，有时带有腥味，每日可达200ml左右。间断发热，有时可达39℃，有时仅为低热。10年中共计咯血13次，有时为痰血，有时每天10余口，有时400ml／d。近1周来因受凉咳嗽、咳痰加重、黄脓痰，粘稠，量骤增，发热38.9℃。入院前1天咯血100ml。否认肺结核史，家族史无异常。思考题咯血的问诊要点？大咯血过程中易发生哪些并发症？患者大咯血后出现持续发热、咳嗽加剧，右肺出现干、湿啰音，考虑患者出现了什么情况？小结记住：咯血的定义咯血的临床表现应用：问诊要点与护理诊断