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蚀外科学教案膈标题：第六十二章上肢骨、关节损伤膂教学目的：1.了解上肢骨、关节损伤的常见类型、损伤机制及一些特有症状和体征；羃2.了解上肢骨、关节损伤的一般治疗方法；莀3.了解上肢、骨关节损伤中一些以人名命名的骨折类型。羅教学重点：上肢骨、关节损伤的常见类型、某些类型损伤特有的治疗方法。薅教学难点：上肢骨、关节损伤的常见分型。蒃教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，结合临床工作中的实际病例，让学生理解上肢骨、关节损伤的损伤机制、临床表现及治疗方法。肆肁教具：Powerpoint课件、X线片、教材羇作业布置：预习下一章：手外伤及断肢（指）再植蚃袂袁肈授课内容：见下页芁教学内容薁教学活动及时间袅上肢骨关节损伤膄肩胛骨骨折螁1.概述：肩胛骨骨折发生率较低，占肩胛带骨损伤的3%-5%，占全身骨折的0.4%-1%。肈肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤，应当注意合并伤的诊断和处理，严防漏诊。袇肩胛骨的肌肉夹板作用：肩胛骨周围有很多肌肉包括，骨折有很高的愈合率，多数患者可通过保守治疗。节2.受伤机制：膀（1）.外展上肢轴向的间接负荷损伤（肩胛颈-关节盂的损伤，关节内）；袈（2）.直接创伤，往往是高能量的损伤，直接打击后跌倒直接作用于肩部；羈（3）.肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折；蚀幻灯芅5′羄螂蒀莆肃膁膀莈莅蚁羁膅薃肀蚁芆袆幻灯螄膇芈蚅3.症状和体征：袃（1）.典型的表现是臂部贴胸壁内收，避免所有的运动，外展时疼痛难忍，局部触痛明显；薈（2）.移位的肩胛颈或肩峰骨折，肩部呈扁平状。螆（3）.呼吸时疼痛加重，主要是附着的肌肉牵拉所致；螃（4）.往往合并气胸，有胸闷、呼吸困难等症状。芃4.影像学评估:艿X线片、CT片袇5.治疗：••膅非手术治疗：大多数肩胛骨骨折不需手术治疗，大部分都能愈合，骨折不愈合非常罕见。••蚂手术治疗：移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折（肩胛颈骨折）需行手术治疗，于肩胛骨外侧缘或（和）肩胛冈下放置重建羄膃袈肅膃幻灯薂蚈膆蒅肂荿芈薃蒁腿肅羆图解袀5′衿肇幻灯肄薄钢板，固定骨折。聿肩关节脱位袈1.损伤机制：可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者，96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的，大多是由间接暴力所致，常见的为肩关节前脱位。而肩关节后脱位是由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引起。芄2.症状与体征：疼痛膂肩关节活动受限：前脱位—内旋、外展受限，后脱位—外旋受限；蝿肩部皮肤感觉减退、麻木蚆方肩畸形和Dugas征阳性蚆Dugas征阳性：患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。薁3.治疗：Hippocrates法复位。复位后固定，对于前脱位的患者，采用轻度外旋位固定，具体固定时间有争议，一般悬吊制动2-3周。蚀膈膂羃莀羅薅蒃肁羇蚃幻灯袂图解袁8′肈肆芁薁袅膄螁幻灯肈图解袇薀手法复位困难，切开手术复位。螇肩锁关节损伤螅1.损伤机制：直接暴力是最常见的一种损伤机制。通常是患肢内收时跌倒，肩部外侧着地所致。暴力使肩峰向下、向内移位。羀2.症状与体征：疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。芀3.肩锁关节损伤分型：螈4.肩锁关节损伤影像学评估：袃5.肩锁关节损伤治疗：蚄Ⅰ型损伤：肩锁韧带扭伤但仍保持完整，喙锁韧带完好，急性损伤无需手术治疗，伤肢悬吊制动，休息7-10天。肁Ⅱ型损伤：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。急性损伤行上肢悬吊制动10-14天或至症状消退。慢性损伤需行手术治疗。节膀袈羈蚅袃薈螆螃芃幻灯艿图解袇膅蚂聿袈幻灯芄图解膂7′蝿蚆蚆薁薆Ⅲ型损伤：目前的处理还存在争议。若行手术治疗，手术方法各异。芅锁骨骨折肃1.概述：锁骨骨折是最常见的骨折之一，锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%，内1/3骨折占5%，外1/3占15%。螁骨折造成远、近端肌肉力量不平衡，产生骨折端移位，通常情况是骨折近端向上、向内移位。蚇锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用，该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。莄2.损伤机制：直接暴力（94%）、间接暴力（6%）、其他原因（应力性骨折、病理性骨折，非常少见,不足1%）。薂3.锁骨骨折分型：芇分型种类繁多，Allman将其分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折，此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度，对治疗和愈合的判断意义不大。薀螇幻灯螅图解羀芀螈袃蚄肁薆芅肃螁蚇莄薂芇虿螆幻灯羂图解羈8′蒆虿Craig综合其他分型，提出了更详细、更全面的分型方法。螆4.锁骨骨折治疗：保守治疗：悬吊、捆绑、联合应用吊带和捆绑。最常用的“8”字绷带。羂手术治疗：羈（1）.锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术；蒆（2）.锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术；袄（3）.锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。莁肱骨近端骨折螈1.概述：包括肱骨外科颈在内，及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。薇Codman将肱骨近端分为4个部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。羃肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨内侧重要支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。袄莁螈薇羃螀蒈虿莅芀艿蒆蒄羃罿幻灯蒇图解螆莃蚀芅羄螂螀肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性。蒈2.损伤机制：虿间接暴力：跌倒时，上肢伸直着地，暴力沿上肢传到，引起骨折，多见于老年骨质疏松患者。莅直接暴力：车祸高能量损伤，多见于年轻人；摔倒，肩部直接着地，多见于老年骨质疏松患者。芀病理性骨折（少见）：癫痫发作，病理性骨折。艿3．肱骨近端骨折Neer分型:蒆是以骨折块的数量和他们之间的移位为基础。蒄移位的定义是：45°成角或骨块间移位超过1cm.如果移位没有超过1cm,无论骨折块的数量多少，都将视为无移位骨折。羃4.肱骨近端骨折症状与体征：典型表现：健侧手扶托患肢紧贴胸壁，伴肿蒀莆幻灯肃图解膁蒂虿螆羂节蒆袅莁羂薈膇幻灯肅图解葿10′虿莅蒄艿蒆痛、活动受限。罿若合并腋血管、腋神经损伤，需触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动情况，一旦出现血管损伤，需急行血管造影；若出现腋神经损伤，3-4周后行肌电图检查，观察3个月后，若神经损伤无恢复迹象，需行神经探查修复术。蒇5.肱骨近端骨折影像学评估：X线片、CT片及三维重建。螆6.肱骨近端骨折治疗：莃非手术治疗：蚀80%-85%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。芅非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。羄手术治疗：螂1.闭合复位经皮穿针固定；蒄羃罿蒈螆莃蚀蕿羄螂蒀莆芇膂膁莈莅袅幻灯羁图解葿薄莄蒀2.切开复位钢板内固定；莆3.髓内钉固定；肃4.肱骨头置换。膁肱骨干骨折膀1.概述：肱骨干骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的3%-5%。发病年龄呈双峰，20-30岁和60-70岁人群多见。莈年轻人多为车祸等高能量损伤所致，老年人多为跌倒等低能量损伤所致。莅肱骨外科颈下1-2cm（胸大肌止点）至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。蚁肱骨是人体活动范围最大的长骨，正常的肩、肘关节活动可以代偿肱骨骨折畸形愈合对上肢功能的影响，可以接受前倾20°、内翻30°及短缩3cm的畸形。羁桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间，桡神经于肱骨中下1/3交界处穿出外侧肌间隔，在此处桡神经位置固定，因此桡神经在桡骨干中下1/3蚁芆袆螄蒂芈羄膃膂荿莇薂羂膇蒅肂幻灯荿图解芈薃蒁腿艿处骨折容易损伤。膅2.肱骨干骨折损伤机制：薃直接暴力：多为高能量损伤，直接打击、机械挤伤、火器伤等。肀间接暴力：运动损伤，扭曲机制的摔跤、投掷或“掰腕”，摔倒时，手部着地或肘部着地，伴有身体旋转，造成螺旋形后斜行骨折。蚁3.肱骨干骨折分型：AO长骨分型法。芆对于长骨干骨折的分型，多采用AO长骨干骨折分型方法。袆前一位数字代表骨的编号；螄第二位数字代表长骨的部位（1：近端，2：骨干；3：远端）膇进而根据骨折的形态分为A、B、C三个基本类型。A：为简单骨折；B：为楔形骨折；C：为复杂骨折。芈4.肱骨干骨折的症状与体征：羆膅袀肇肄薄幻灯蚀图解膈蒇羃莀膀薅蒃肁羇羇幻灯袂图解袁10′肈肆芁羄典型表现：疼痛、肿胀、畸形、活动受限，肢体短缩。膃血管：检查尺、桡动脉搏动，与健侧对比，必要时行彩超及血管造影检查。袈神经：检查手部虎口区感觉，腕背伸及手指背伸功能，检查是否合并桡神经损伤。肅5.肱骨干骨折影响学评估：膃正侧位X线片：应包含肩、肘关节，排除肱骨干部位以外的骨折，评估骨折移位、粉碎及短缩程度。薂CT、MRI检查，以排除病理性骨折。蚈6．肱骨干骨折治疗：膆保守治疗：手法复位、夹板或石膏固定。纠正重叠、成角畸形。若骨折在三角肌止点以上、胸大肌止点以下，内收位牵引；若骨折在三角肌止点以下，外展位牵引。蒅复位成功后，成人固定6-8周，儿童固定4-6周。薁肀膄羅莂袇薇莄肂羈蚅袄蕿肀肇芃艿袇膆蚂聿衿肂手术治疗：荿手术指征：⑴难以复位或复位后难以维持的骨折；⑵短缩＞3cm,旋转＞30°，成角畸形＞20°或折断分离移位、折断嵌入软组织的；⑶开放骨折；⑷肢体多发骨折；⑸合并血管、神经损伤；⑹陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的；⑺病理性骨折。芈手术目的：纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形；恢复血管及神经的连续性。薃肱骨髁上骨折蒁1.概述：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。腿肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。肅2.肱骨髁上骨折分型：根据骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型。羆3.肱骨髁上骨折症状与体征：儿童有手着地受伤史，肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘关节活动受限，可触及骨擦感。芄膂螀羀幻灯蚆图解薁薀螇螅芄芀蝿膇蚄肁薆芅肃螁蚇莄薃袀受伤时，肘关节处于伸直位，造成伸直型肱骨髁上骨折，此型多见。衿受伤时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，造成屈曲型肱骨髁上骨折，此型少见。肇应注意有无合并血管、神经损伤。肄4.肱骨髁上骨折治疗：薄无移位的骨折，后侧石膏托固定肘关节90°屈曲位3周；蚀有移位的骨折，尽早闭合复位石膏固定。复位时先纠正旋转移位、再纠正侧方移位，最后纠正前后移位，对尺偏型移位，应保持轻度桡偏，防止肘内翻畸形。膈手术治疗：开放骨折、折端嵌插软组织影响复位者、或合并血管、神经损伤者，需行手术治疗。膂多采用克氏针内固定术，术后石膏固定3周。羃肱骨髁上骨折处理不当引起Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形；蒂虿螆羂节蒆袅莁羂薈膇肅葿幻灯虿图解莅蒄艿蒆蒄羃罿蒈莀神经损伤以正中神经多见，多为挫伤。观察3个月，若3个月后，神经损伤无恢复，需行切开神经探查术。羅肘内翻畸形轻度无需处理，若内翻畸形明显，14岁后行手术矫形。薅肘关节脱位1.2.蒃概述：肘关节有肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头及关节囊、韧带构成。主要完成屈伸活动、很少的尺偏、桡偏活动。肁外伤是导致肘关节脱位的主要原因。羇肘关节处于半伸直位跌倒，发生肘关节后脱位；肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位；肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力，可发生肘关节前脱位。3.4.蚃肘关节脱位症状与体征：肘部疼痛、肿胀、活动受限，后脱位出现肘后突畸形，肘后出现空虚感，可扪到凹陷，肘后三角关系失常。袂3.肘关节脱位治疗：袁手法复位：抱腰复位法术者站在病人的前面，病人患肢环抱术者腰部，螆莃蚀蕿羄螂蒀莆芇膂膁莈莅袅羁幻灯葿图解薄8′莄蚁芆袆螄幻灯一手握患者腕部，沿前臂方向持续牵引，另一手拇指压住尺骨鹰嘴，沿前臂方向持续推挤至复位成功。肈复位后石膏屈肘90°位固定，上肢悬吊制动2-3周。肆手术治疗：手法复位失败，超过3周的陈旧性脱位、合并血管、神经损伤及开放性脱位的病人，需行手术治疗。芁桡骨头半脱位1.2.薁概述：桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切际形成上尺桡关节，有环状韧带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动。桡骨头及桡骨颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，稳定性较差。多发生于5岁以下儿童。桡骨头发育不完全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉，肘关节囊内负压增加，