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第六章健康与公共卫生伦理作者：常运立单位：海军军医大学目录第一节健康伦理第二节公共卫生伦理第三节疾病防控伦理掌握熟悉了解重点难点健康伦理的基本内容；公共卫生的伦理原则；伦理原则用于分析和处理相关问题。全球健康和“健康中国”战略的伦理意蕴；公共卫生的伦理价值。公共卫生的伦理难题；慢性非传染性疾病、传染病、职业病、地方病防控的伦理要求。健康伦理第一节医学伦理学（第5版）1.古代中国《素问·生气通天论》：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”《灵枢·口问》：“邪之所在，皆为不足。”（一）古代朴素的健康观2.古代西方古希腊希波克拉底创立了“四体液”学说，认为当四体液处于平衡状态时，“则健康存焉，反之健康则损”。古罗马医师盖仑指出健康是构成生命体元素之间的比例平衡状态。一、健康与健康观医学伦理学（第5版）没有疾病，即没有躯体和精神疾病的症状，成为健康的常识性定义。19世纪中叶，“细胞学说”确立之后，人们认为“健康就是生物学上的适应，机体处于内稳态状态”。20世纪以来，健康是“一个有机体或有机体的部分处于安宁的状态，它的特征是机体有正常的功能，以及没有疾病”。（二）近代生物医学健康观“从某种意义上讲，在我们感知、命名和应对疾病，以承认它的存在之前，疾病并不存在。”——查尔斯·罗森伯格（CharlesRosenberg）从这个意义上来讲，单用有无疾病来定义是否健康，也是片面而不完整的。医学伦理学（第5版）查尔斯·罗森伯格医学伦理学（第5版）20世纪，精神的维度被纳入健康的考量美国学者鲍尔（Bauer）提出了“健康是人的身体、心情和精神方面的自感良好，活力充沛的一种状态”。社会医学挑战逐渐主导现代医学实践的生物医学范式医学社会史学家亨利·西格里斯特（HenrySigerist）：健康不仅仅是没有疾病，而且是对生活具有正面、快乐的态度，并且欣然接受生活所赋予每个人的责任。（三）现代整体健康观医学伦理学（第5版）1948年世界卫生组织《组织法》“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神，与社会之完全状态。”1978年国际初级卫生保健会议签署的《阿拉木图宣言》“健康是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会目标，而这一目标的实现需要卫生部门及其他多种社会及经济部门的共同行动。”（三）现代整体健康观医学伦理学（第5版）1.作为人权的健康权1946年通过的《世界卫生组织宪章》承认健康为基本人权。（一）健康权利2.作为基本权利的健康权将健康权纳入宪法之中作为基本权利，有助于避免健康权受到国家公权力的侵害，有益于确保国家承担保障公民健康权的义务。二、健康伦理的基本内容3.作为民事权利的健康权很多国家都将健康权写进本国民法典，这一立法现象本身就向世人昭示了健康权应当属于民法保护下的民事权利。医学伦理学（第5版）1.健康的个人责任个人的健康责任意味着选择一个健康的生活方式，意味着在个人能够合理控制的范围内减少健康风险因素。（二）健康责任2.健康的社会责任就健康而言，公民的社会责任主要体现在以下几个方面。首先，积极参加与人群健康有关的社会公共活动。其次，不做危害他人健康行为的举动，不侵犯他人的健康权益。3.健康的政府责任政府应该把增进人民健康作为卫生工作的首要目标；协调各个部门，把卫生工作的目标、内容和任务变成各自目标、内容和任务的一部分；制定公正合理的卫生法律法规及各项规章制度；促进公民建立良好的生活习惯。医学伦理学（第5版）1.健康公正的关键是卫生资源分配的公正卫生资源分配包括宏观分配和微观分配。（三）健康公正2.健康公正的出发点和落脚点是结果公正卫生保健要消除不同的社会群体之间的系统性差异，以结果公正促进健康的实质性公正。3.健康公正的核心是关注弱势群体的健康医学伦理学（第5版）1.全球健康的产生首先，全球化的发展进程及其影响使得跨越国界的健康风险剧增。其次，“跨越国界”的健康问题的出现使健康的社会决定因素越来越全球化。再次，全球范围内危害健康的因素和健康社会决定因素的全球化、复杂化和多元化，必须通过全球性的共同认知和共同行动加以解决。（一）全球健康的产生与内涵三、全球健康伦理医学伦理学（第5版）2.全球健康的内涵全球健康是“超越国界的或者可能受到某些国家本身条件和遭遇影响的健康问题与重大争议，而联合行动是解决这些问题的最佳办法”。全球健康是“对促进世界范围内所有人健康公平性的学术、研究和实践的一种优先选择领域”。3.健康促进《渥太华宪章》认为：“健康促进是促使人们维护和改善他们自身健康的过程。”2016年11月第九届全球健康促进大会在中国上海召开。（一）全球健康的产生与内涵医学伦理学（第5版）1.实现全球健康的公平性与可及性改善全球健康公平性是全球健康伦理的核心原则。（二）全球健康伦理2.尊重健康认知差异，包容多元全球公共健康伦理的应以人类健康的公共理性为基础，在包括国家在内的各道德共同体之间展开充分的对话和交流。医学伦理学（第5版）2015年3月5日，李克强在政府工作报告中指出：“健康是群众的基本需求，我们要不断提高医疗卫生水平，打造健康中国。”2016年8月19日至20日，习近平在全国卫生与健康大会在上强调：“没有全民健康，就没有全面小康”“推进健康中国建设，是中国共产党对人民的郑重承诺”。2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》。2017年10月，习近平在十九大报告中提出“实施健康中国战略”。（一）“健康中国”战略的提出四、“健康中国”战略的伦理解读医学伦理学（第5版）1.彰显了健康道德的终极伦理价值（二）“健康中国”战略的伦理分析2.体现了国家政策的制度伦理设计3.反映了执政为民的人本伦理诉求公共卫生伦理第二节医学伦理学（第5版）1988年，美国医学研究所在其研究报告《公共卫生的未来》中提出“公共卫生”的定义，即“通过保障人人健康的环境来满足社会的利益”。（一）维护健康环境一、公共卫生的伦理价值医学伦理学（第5版）2001年出版的《哥伦比亚百科全书》将公共卫生界定为：“公共卫生是由政府机构提供的，旨在预防疾病，提高公民身体健康的医药保健领域的公共服务。”公共卫生服务的最终目标是保障全体公民的健康，特别是延长期望寿命。（二）保障全民健康医学伦理学（第5版）根据公共产品理论，公共卫生属于公共产品范畴。公共卫生的实质在于它的“公共性”，由此决定了居民享有公共卫生服务的“公平性”是其重要的核心价值。“缓解健康不公平现象是当务之急和一项道德义务。”（三）促进健康公平医学伦理学（第5版）譬如，强制隔离与个人自由的冲突、公开健康信息与保护个人隐私的冲突、强制免疫与个人健康的冲突、强制检测与个人自主的冲突等。（一）个人权利与公共善的冲突二、公共卫生实践中的伦理难题医学伦理学（第5版）平等主义正义观认为，每一个公民都应该平等地享有各项社会经济权利；人与人之间的某些基本的平等具有超越他们之间差异的优先权。从平等主义的正义观出发，社会应该为每一个社会成员提供平等的健康保障。为此，对社会弱势群体必须给予特殊的关注，社会作为一个整体对弱势群体的健康应承担更多的责任。即使社会弱势群体获利多、负担少也是公平的。自由主义的正义观强调利益与负担的公平分配，每个人都应根据自己的负担分配相应的利益。（二）平等主义正义观与自由主义正义观的冲突医学伦理学（第5版）效用或称效果，是指人的一个特定行动带给人类的后果，包括“正效用”和“负效用”两方面。恰当的公共卫生行动，一定是社会净受益的最大化。在有多种公共卫生行动选项时，效用原则是左右决定的关键性原则。效用原则第一位是公共卫生伦理学的一个特点。（一）效用原则三、公共卫生的伦理原则医学伦理学（第5版）公正原则要求：在同一个社会，所有成员都有均等的机会获得相同的公共卫生资源，或者是按照某种相对公平次序分配资源。公正原则是为了约束效用原则的负面效应，纠正追求效用最大化行动所导致的不公正现象。包括：分配公正程序公正回报公正（二）公正原则医学伦理学（第5版）尊重原则核心是要求尊重每一个人的自主性、自我决定权、隐私权。在公共卫生伦理规范中，尊重原则是另一约束效用原则负面效应的机制。尊重原则起“刹车”的作用，在保护个人权益与保护公众权益之间寻求一个恰当的平衡点。（三）尊重原则医学伦理学（第5版）互助原则是个人与社会复杂关系的体现。互助原则强调社会成员在公共卫生工作中的主动性。互助原则强调所有社会成员促进公共健康的共同责任。（四）互助原则疾病防控伦理第三节医学伦理学（第5版）原始人经验地认为疾病是外部的神秘物（自然和超自然的）侵入机体，夺走了营养、灵魂等要素而产生的。这种解释为后来所有的伦理关涉埋下了伏笔。一、疾病的伦理关涉医学伦理学（第5版）古希腊：“疾病是一种服从自然法则的过程”，在治疗原则上重视精神疗法。中国传统医学：《黄帝内经》中有“道德稍衰，邪气时至”的提法。欧洲和阿拉伯：神秘主义、魔术医学和信仰疗法一度占上风，教堂和修道院成为应对疾病和救赎的场所，祈祷、朝圣成为治疗手段。医学伦理学（第5版）中世纪以来：人们相信疾病与道德人格之间有着内在的联系，将疾病视为耻辱、堕落、肮脏来躲避、驱赶。我国明清时期：许多文学作品常将疾病与人的道德品行联系起来，称心术不正、为非作歹者最终遭到报应，报应的形式就是疾病。医学伦理学（第5版）进入20世纪：关于疾病的解读也更加强调将健康、疾病与当时的伦理、文化相联系，而生物-心理-社会医学模式的转型强化了这种关联。医学伦理学（第5版）1.全面贯彻实行三级预防理念与措施（一）慢性非传染性疾病防控伦理2.强化对患者及其家属的知识教育与行为指导二、疾病管理伦理3.关注慢性病患者的心理健康，提供足够的社会支持医学伦理学（第5版）1.严格执行隔离消毒措施和各项操作规程（二）传染病防控伦理2.坚持预防为主的积极防疫思想3.尊重传染病患者的人格和权利4.遵守国家法律规定，及时收集与上报疫情医学伦理学（第5版）1.始终坚持“预防为主，防治结合”的工作理念（三）职业病防控伦理2.始终坚持“深入一线，监督指导”的工作方式医学伦理学（第5版）1.吃苦耐劳的工作精神（四）地方病防控伦理2.强化知识教育、技术指导和行为训练3.加强公共卫生体制与制度建设本章小结健康与公共卫生伦理是探讨与促进群体健康、预防疾病发生和传播的相关的道德要求与伦理规范。本章主要讲授了健康伦理、公共卫生伦理和疾病防控伦理三个方面的内容。其核心伦理原则是效益和公正，同时应兼顾尊重、不伤害等一般医学伦理原则。处理健康与公共卫生伦理问题需要有效协调国家政府、卫生行政部门、医疗单位及公民个体等利益冲突与道德关系。谢谢观看