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护理文件书写规范夏海燕1现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。2主要有：体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录要求归入病历的护理文件3一、规范护理文件书写的意义和重要性(一)意义1法律依据2考核3评估4研究5教学4（二）重要性1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。5二、规范护理文件书写的依据、原则及要求(一)依据1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。3、《四川省护理文件书写规范（试行）》(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。6(二)原则1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。7（三）要求(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；(3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。(8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。8三、护理文件的书写规范(一)医嘱执行单的书写规范1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请用红笔写明DC、手术、出院和时间并签名，将执行单放回病历保存9（二）体温单的书写规范为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。“入院、手术、转科、出院、死亡时间”，红笔纵写不超过40℃线。药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称，转页时要续写。血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。10(1)对请假离院病人（自费）①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。11(2)对擅自离院病人：①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。12(3)、病人拒测体温在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。13(三)护理记录的书写规范护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。141、危重患者护理记录(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。15(2)记录要求：①记录者：已注册护士②记录对象：a、医生开具医嘱：病危、病重。b、病情危重随时需要抢救的患者。c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。16(3)记录内容：护理过程的客观记录a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内(日间小结24时总结用单线拦截标示)b、病情记录记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。c、记录频次：(每日24小时)要求日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。17(4)手术病人：麻醉时间及方式手术名称病人返回病室时间及状况手术伤口情况引流情况等专科病人：根据骨科专科的护理特点书写。182、一般患者护理记录(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。19(2)记录要求①记录者：已注册护士②记录对象：一般住院患者③记录时间：住院期间④记录内容：护理过程的客观记录a、记录频次：一般患者：每周至少记录l一2次手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录）b、病情记录：患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、异常检验结果、护理措施、效果和健康宣教。203、护理记录中常见问题(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）(2)医师、护士记录不统一。(3)出入量不准确或计算有误。(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。(5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)21(四)手术护理记录的书写规范1、手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期、手术时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和器械护士签全名。222、书写要求及物品清点与记录(1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。(2)记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。(3)手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背后。(4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。23(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。(9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。24四、护理记录的几个相关问题(一)护理记录进入大病历的问题护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平，因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。(二)护理记录书写与护理内容的关系1临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责内容，具体能体现的护理活动很少。2认真负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。25五、常见护理记录书写格式新入：年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写）T℃P次/分R次/分BPmmHg患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。护士签名入院后第２天患者一般情况加伤肢病情观察，心电图B超、实验室相关检查情况是否完善、治疗情况及有无不良反应。护士签名入院后第3天患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。护士签名26手术前准备护理记录T℃P次/分R次/分BPmmHg患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。前夜护理记录患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。术晨护理记录T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命体征异常或经期者报告医生）患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。27术毕回病房护理记录(一般护理记录单)患者术毕安全返回病房，转入《危重护理记录单》。（危重护理记录单）患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX（医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为XX%。加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。调班日间小结；停心电监护时总结或次日后夜总结，并将总出入量记录于体温单表格内。停心电监护护理记录患者神志XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液XX,遵医嘱停心电监护，转入《一般护理记录单》。28几种常见病情记录拔尿管的护理记录患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口