2019年新版心肺复苏指南解读.ppt

心肺复苏指南解读急诊与危重症医学科本《指南摘要》总结了2015AmericanHeartAssociation(AHA)心肺复苏(CPR)及心血管急救（ECC）指南更新中的关键问题和内容变更。本指南给复苏操作与复苏培训带来变更的复苏科学和指南建议。目录简介伦理学急救系统和持续质量改进成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员BLS心肺复苏的替代技术和辅助装置成人高级心血管生命支持心脏骤停后救治急性冠脉综合征特殊复苏环境儿科基础生命支持和心肺复苏质量儿童高级生命支持新生儿复苏培训急救参考文献4胸外心脏按压体外电除颤人工呼吸++现代心肺复苏术的三大技术基石C（Circulation:循环支持）A(Airway:开放气道)B（Breathing:呼吸支持）成人基础生命支持及心肺复苏质量：医护人员BLS修改要点1：生存链一分为二修改要点1：生存链一分为二建议对生存链进行划分，把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。院内：院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统(例如快速反应或早期预警系统)来预防心脏骤停。如果发生心脏骤停,患者依赖于医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通，以及由专业医疗人员，包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的多学科团队。院外：院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区获得救助。非专业救护人员必须识别出心脏骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤(即:公共场所除颤)，直到接受过紧急医疗服务(EMS)培训的专业团队接手后，将患者转移到急诊室或心导管室。患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治。修改要点2：及早识别患者并启动EMS修改要点2：识别+启动2015(更新)：一旦发现患者没有反应,医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏然后再启动应急反应系统(或请求支援)。2010（旧）：医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。理由：用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。修改要点2：识别+启动鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间修改要点3：胸外按压的强调事项及早识别患者并启动应急反应系统2015(更新)：医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因为心脏病所导致。而且，医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序2010（旧）：急救人员和院内专业救援人员都可为心脏骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。理由：心肺复苏的顺序可以在某些情况下改变，比如在医护人员可以快速取得并使用AED时。修改要点4：先给予电击VS先心肺复苏VS2015（更新）：AED伸手可取时，对于有目击的心脏骤停，应尽快使用除颤器；无心电监护的情况下发生心脏骤停，或AED还在街对面，应在在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在可供使用后尽快尝试进行除颤手动除颤仪自动除颤仪AED修改要点4：先给予电击VS先心肺复苏室颤无脉性室速修改要点4：先给予电击VS先心肺复苏修改要点3：先给予电击VS先心肺复苏理由：很多研究对比了在电击前先进行特定时长(通常为1.5分钟到3分钟)的胸部按压，和AED就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放AED电极片的同时应实施心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。修改要点5：胸外按压频率的改变“娱乐无极限，速度有上限”修改要点5：胸外按压频率的改变胸外按压速率：100至120次/分钟2015(更新)：对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。2010（旧）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。理由：有研究表明按压速率与有效按压深度之间存在一个有效区间，超过120次每分钟时，有效的按压深度会随着速度的增加而减少。修改要点6：胸外按压深度的改变按压深度5-6厘米修改要点6：胸外按压深度的改变胸部按压深度2015(更新)：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5cm的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大6cm2010（旧）：成人胸骨应至少按下5cm。理由：相比于较浅的按压，5厘米的按压深度更有可能取得较好结果，胸部按压深度过深6cm会造成损伤。修改要点7：胸外按压---胸廓充分回弹修改要点7：胸外按压---离开胸壁胸廓回弹2015(更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010（旧）：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。理由：胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。修改要点8：尽量减少中断次数修改要点8：尽量减少中断次数尽可能减少胸外按压的中断次数2015(重申2010版的建议)：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。2015（新）：对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%。理由：胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。修改要点8：C-A-B顺序仍需坚持胸外按压能向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救生存率要比那些未做CPR的高胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行口对口呼吸都需花费时间C-A-BA-B-C修改要点8：C-A-B顺序仍需坚持对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。修改要点9：高级气道-每6秒钟一次通气对正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸高级气道：气管插管、食管气管导管，喉罩气道修改要点9：高级气道-每6秒钟一次通气2015年（更新）：医护人员可以每6秒钟进行一次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压，（即在心肺复苏中使用高级气道）。2010年（旧）：双人复苏时建立了高级气道（气管插管，食管气管导管，喉罩气道LMA）后，应每6-8秒给予一次呼吸，不用保持按压呼吸同步。（人工呼吸频率每分钟8-10次）。理由：将成人、儿童和婴儿都遵循这一单一的频率，可以更方便学习、记忆和实施。高级气道：气管插管、食管气管导管，喉罩气道口对口人工呼吸淡化！（2010版-2015版）指南淡化了非专业人员复苏过程中的口对口人工呼吸，强调根据其掌握的急救技能的水平选择性的进行心肺复苏有研究显示，对于心脏病导致的心脏骤停，单纯胸外按压与同时进行按压和人工呼吸的复苏方式存活率相近。修改要点10：口对口人工呼吸：淡化修改要点10：口对口人工呼吸：淡化用于复苏的血管加压药:加压素2015(更新)：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。2010（旧）：一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。修改要点11：加压素被除名修改要点12：肾上腺素PK用于复苏的血管加压药:肾上腺素2015(更新)：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。理由：研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。修改要点12：肾上腺素心脏骤停后的药物治疗:利多卡因2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。理由：近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。修改要点13：利多卡因心脏骤停后的药物治疗:β-受体阻滞剂2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后β-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β-受体阻剂。理由：在一项针对因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察性研究中，发现施用β-受体阻滞剂与生存率增加相关。修改要点14：:β-受体阻滞剂冠状动脉血管造影2015(更新)：所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。2010（旧）：甚至在STEMI未完全确定时，对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环后进行直接PCI也是合理的。理由：多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关。修改要点14：及早冠脉造影经皮冠状动脉介入治疗（PCI）2015(更新)：患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。理由：多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关。修改要点15：及早PCI目标温度管理2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32℃到36℃之间，并至少维持24小时。2010（旧）：对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成人患者，应将体温冷却到32℃到34℃，维持12到24小时。理由：对TTM的初步研究，对比了降温到32℃及34℃和没有具体温度的TTM，发现采取了诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。修改要点16：低温治疗之一24小时后继续温度管理2015(更新)：在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。理由：在一些观察性研究中，发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤，不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。修改要点16：低温治疗之二BLS中成人高质量心肺复苏的注意事项2015版指南最新的变化要点2.优化心肺复苏顺序：3.对“看、听和感觉呼吸”的步骤：6.胸外按压速度：7.胸外按压幅度：由C-A-B代替A-B-C取消每分钟最少100-120次/分成人胸骨少5-6厘米1.生存链的变化：两条生存链4.口对口人工呼吸：淡化5.单/双人按压与通气比例30：2不变心脏骤停后救治（修改）复苏后的血流动力学目标2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压(收缩压低于90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱)理由：对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压低于65毫米汞会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于100毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。修改要点3：及早EMMS以团队形式实施心肺复苏:基本原则2015(新)：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援理由：更新的医护人员B