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《保险实务》模块二了解人身保险产品知识点7：健康保险《保险实务》健康保险的概念主目录上一页下一页•健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，当发生疾病或意外事故时，保险人对由此导致的医疗费用损失或收入损失予以补偿的人身保险。•一是健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种；•二是健康保险所承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入损失。定义两层含义健康保险的概念《保险实务》可保疾病主目录上一页下一页1.内部原因的疾病（非明显的外来原因造成的）；2.非先天的疾病；3.偶然性原因所致的疾病（非长存的自然常态原因所致）。判断下列疾病是否是可保疾病：•天气突变引发感冒•先天性心脏病•老年性痴呆•集体性食物中毒练习构成条件健康保险可保疾病的构成条件《保险实务》按照承保内容不同划分医疗保险收入损失保险按照承保对象不同划分个人健康保险团体健康保险健康保险的种类按照给付方式不同划分费用补偿型健康保险津贴型健康保险定额给付型健康保险《保险实务》2保险期限多为短期（重大疾病等保险除外）3经营风险较高，承保条件较严格4费率厘定的因素更为复杂，如疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等都要考虑5保险金给付情况复杂，给付金额通常具有不确定性，给付形式包括定额给付、补偿给付等多种保险标的、保险事故具有特殊性1主目录上一页下一页健康保险的特征《保险实务》观察期（等待期）条款保单生效一段时间（观察期或等待期）后，保险人才对发生的保险事故履行保险赔付责任。观察期一般为30天、60天、90天、半年或一年等。主目录上一页下一页健康保险的特别条款为什么要设置观察期条款呢？《保险实务》免赔额（免赔期限）条款当约定的保险事故发生后，在保险公司给付保险金之前，被保险人须自己先支付一部分医疗费用，即保险人只负责对其医疗费用中超过免赔额的部分进行补偿。对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担80-90%，被保险人承担其余部分。比例给付条款（或称共保比例条款）主目录上一页下一页健康保险的特别条款《保险实务》给付限额条款在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担，以控制总支出水平。主目录上一页下一页健康保险的特别条款《保险实务》按照承保内容不同划分医疗保险收入损失保险按照承保对象不同划分个人健康保险团体健康保险健康保险的种类按照给付方式不同划分费用补偿型健康保险津贴型健康保险定额给付型健康保险《保险实务》中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险》条款摘要（1/3）•1、投保范围–凡6个月至65周岁以下，身体健康者均可作为被保险人。•2、保险期间和续保–保险期间为一年。投保人可在合同终止日前30日内提出续保一年的书面申请，经公司审核同意并收取保费后于保险期间届满的次日起延续有效一年。公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。《保险实务》中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险》条款摘要（2/3）•3、缴费方式：–由投保人在投保时一次交清。•4、保险责任：–在合同有效期间内，被保险人因意外伤害或在合同生效30日后因疾病（按合同约定续保的不受30日的限制）在县级以上（含县级）医院或者本公司指定或认可的医疗机构住院诊疗，公司依下列约定给付保险金：《保险实务》1）基本保险责任：–住院医疗津贴：被保险人住院期间，公司按照保险单或批注载明的每日津贴标准及有效住院日数给付住院医疗津贴（每次住院不超过90日，每保单年度累计不超过180日）。–重症监护津贴：被保险人住院期间因治疗需要接受重症监护者，公司按照保险单或批注载明的重症监护津贴标准及重症监护日数给付重症监护津贴（每保单年度累计不超过30日）。–外科手术津贴：若被保险人住院期间接受外科手术治疗，公司根据保险单或批注载明的手术津贴标准和被保险人接受的外科手术类型给付外科手术津贴。被保险人若同时接受两种以上的手术治疗时，公司按等级高的手术标准给付。2）特约保险责任：–康复津贴：公司按照保险单或批注载明的康复津贴标准及有效住院日数给付康复治疗津贴(每保单年度累计不超过60日)。中国人寿《康宏住院及手术津贴医疗保险》条款摘要（3/3）