神经重症患者的镇静镇痛

神经重症患者的镇静镇痛概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲概述重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛镇静的重要性ICU镇痛镇静对ICU的重要如同麻醉与手术的关系，镇静是ICU治疗最基本的环节---美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级)-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）重症脑损伤患者的特点急、危、重，病情恶化快意识不清，无自知力烦躁不安，不配合治疗急性期死亡率高主要死亡原因：颅内压高压、脑疝、消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭等重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。2013.中国重症脑损伤患者镇痛镇静共识镇痛与镇静是重症脑损伤患者临床处理的重要组成部分本共识将重症脑损伤患者界定为：缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲为何需要镇静镇痛？50%的病人有痛苦的记忆70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动严重睡眠剥夺应激、神经内分泌反应（ACTH，GH，醛固酮，肾上腺素）细胞因子释放，促进炎性反应为何需要镇静镇痛？为何需要镇静镇痛？病理生理改变:低温或高热低血容量与缺氧饥饿、脱水、酸中毒感染药物不良反应肝肾损伤、心功能不全等机体代谢改变:高血糖和耐糖量不降蛋白质分解代谢旺盛氨基酸用于糖原分解脂肪分解旺盛自由脂肪消耗增多水钠潴留、钾排泄增多水电解质紊乱等神经内分泌反应:肾上腺皮质激素↑↑↑促肾上腺皮质激素↑↑↑胰高血糖素↑↑↑肾素、醛固酮↑↑↑抗利尿激素(ADH)↑↑↑生长激素(GH)↑↑胰岛素及T3↓↓交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应强烈持久的应激反应对机体造成的损害…干扰疾病的诊断、治疗不配合、增加患者自残发生率、意外拔管躁动脑部原发疾病损伤机械通气疼痛灌注不足内环境紊乱ICU特殊环境缺氧引起患者躁动的原因昏迷不等于脑细胞死亡昏迷不等于没有感觉昏迷不等于不知道疼痛和伤害昏迷不等于没有需求或需求降低昏迷不等于休息！！！昏迷：可能是一种保护，更可能损伤在继续！！！需要连续、动态评估：病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢。寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！昏迷患者需要镇静吗？躁动疼痛吸痰咳嗽插管血压升高胸腔内压升高颈静脉回流受阻脑血流增加脑氧代谢率增加缺氧缺血性脑损害大脑自动调节丧失，需要镇静颅内压升高脑血容量镇静镇痛有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率降低镇静可改善可降低可降低可降低镇静镇痛是治疗手段，而非仅是辅助手段神经重症患者镇痛镇静的原因NICU镇静的脑保护作用给点镇静药！降低应激及炎性反应脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作控制癫痫持续状态低温治疗的辅助用药神经危重症镇痛镇静的适应证控制疼痛和躁动为主要目的（GCS9~15）缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应减少并发症提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作CNS保护为目的（GCS=8）降低脑代谢、控制ICP辅助低温治疗癫痫持续状态NICU镇痛镇静的目的小结镇静问题对策：程序化镇静给神经重症患者带来益处镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少NICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲镇静过度镇静不足低血压高血压延迟苏醒心动过速延迟脱机升高氧需肠梗阻心肌缺血DVT肺不张恶心呕吐不耐受插管免疫抑制V/Q失常耽误神经功能检查感染…………镇静镇痛的“度”如何适度：评估合理的评估：简单易行的评估标准充足的人力和必要的培训及时准确镇静镇痛的“度”疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有客观反应疼痛的概念能表达数字评分法NRS视觉评估法面部表情评估法不能表达ICU疼痛观察工具CPOT疼痛行为学量表BPS最好的疼痛评估方法疼痛评估CPOT（重症监护疼痛观察工具，Critical-CarePainObservationTool）意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达能力指标0121面部表情无肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2身体运动安静正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，试图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击行为3四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动有阻力，紧张僵硬被动运动阻力非常大，无法完成伸缩动作4a人机同步（气切/插管）呼吸机报警次数少报警可自动停止，咳嗽可耐受频繁报警，人机对抗4b发声（无气切/插管）没有声音或音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽CHOT2认为存在疼痛BPS（疼痛行为量表，BehavioralPainScale）意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达能力指标面部表情上肢机械通气顺从性1放松无活动耐受2部分紧张部分屈曲咳嗽，但大部分时间耐受3完全紧张完全屈曲，手指灵活呼吸机抵触4痛苦表情持续收缩不能配合机械通气推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，BPS和CPOT是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具不建议单独使用生命体征对ICU成年患者进行疼痛评估建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索疼痛评估IPAD指南非语言疼痛评分NVPS项目012面部表情自然、微笑偶尔皱眉，面部扭歪，淡漠下颌常颤抖或紧咬活动静卧，正常姿势通过缓慢谨慎的运动寻求关注不安躁动或退缩移动防护动作静卧，手未指向身体任何部位紧绷，夹紧身体紧绷和僵硬生理指标一（过去4h内）生命体征平稳SBP20mmHg或HR20次/分或RR10次/分SBP30mmHg或HR25次/分或RR20次/分生理指标二皮肤温暖干燥瞳孔散大，出汗，潮红大汗，脸色苍白0-2：无疼痛；3-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛重症脑损伤患者疼痛评估重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。2013.重症脑损伤患者镇静评估昏迷，神经重症患者脑电双频指数（BIS）Narcotrend指数（NI）非昏迷，非瘫痪患者RASS评分SAS评分主观评分客观评分脑状态指数(CSI)量化脑电图(qEEG)监测技术听觉诱发电位(AEPs)临床体征评估ICP：充分镇静者ICP不波动氧耗量：常用指标颈动脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差新指南仅推荐使用RASS或SASRichmondAgitation-SedationScale评估步骤+4攻击行为有攻击性、有暴力行为观察+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动不安身体激烈移动，无法配合呼吸机+1烦躁不安焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡不能完全清醒，但对声音刺激可清醒超过十秒声音刺激-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4深度镇静对身体刺激有反应身体刺激-5不可叫醒昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评分镇静躁动评分7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3清醒平静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又讯即入睡2昏昏欲睡对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1轻度镇静对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令SAS评分建议临床适度镇静范围：58.5-82.5100清醒状态65-85睡眠状态40-65全麻状态40大脑皮层处于抑制状态0完全无脑电活动BIS评分—镇静的客观评价RASS和SAS是评估ICU成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具对于ICU内非昏迷、非瘫痪的成年患者，不推荐将脑功能的客观评估指标（如AEPs，BIS，NI，CSI，SE作为监测镇静深度的首选方法，因为这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的ICU成年患者中无法进行，建议将脑功能的客观评估指标作为补充手段对于ICU内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（qEEG）检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患者，以调整脑电活动抑制药物而达到爆发抑制镇静评估IPAD指南概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提纲分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度镇痛镇静前的基础治疗目的策略目标安全舒适镇痛浅镇静最小化镇静适度镇静协同治疗器官保护深镇静深镇静麻醉诱导药物昏迷实施目的、目标与策略减小药物性昏迷的发生频次及持续时间有利于意识水平的评估有利于医患交流，以及病人的诉求减少呼吸的抑制尽早恢复自主呼吸减轻呼吸肌及膈肌的萎缩尽早进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间降低呼吸机相关肺炎减少失意症，以及相关的精神疾病缩短ICU的留置时间降低病死率更好的身体功能恢复更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱减少医疗费用最小化镇静前提：充分镇痛可以达到目标的最小化镇静IntensiveCareMed(2015)41:1696-1699.最小化镇静之益实施镇静镇痛的目的、目标与策略器官保护协同治疗舒适安全序贯和整合镇静深度？理想的镇痛、镇静药物•无呼吸抑制•具有镇痛作用•镇静的同时保持定向力和可唤醒•抗焦虑•血液动力学平稳•起效快，可滴定，清除半衰期短•无药物之间的相互作用•反复使用无药物的蓄积•给药方便•无成瘾性，价格便宜常用的镇静、镇痛药物镇静药物苯二氮卓类：安定和咪唑安定（咪达唑仑）等巴比妥类药物：硫贲妥钠、苯巴比妥等冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪等丙泊酚右美托咪定镇痛药物吗啡：价格低廉,镇痛作用强哌替啶：强度为吗啡的1/7～1/10（ICU不推荐重复使用）芬太尼：镇痛效价是吗啡的100-180倍应用镇静剂前首先控制疼痛！！药物作用强度t1/2（h）特点哌替啶13.2呼吸抑制强，可引起恐惧、谵妄、癫痫发作，慎用吗啡101.7-4.5呼吸抑制，作用时间长，代谢产物可诱发癫痫，不适合NICU芬太尼10003.7起效快，消除时间长，呼吸抑制轻，NICU应用广泛舒芬太尼5k-10k2.7作用时间为芬太尼的2倍，药物消除快，呼吸抑制轻且时间短，适合短期机械通气且需镇静者瑞芬太尼13400.3短效μ受体激动剂，新型、选择性高，起效和作用消失快，半衰期短，血流动力学稳定，使用时注意呼吸抑制常用的镇痛药物阿片受体亚型与效应受体亚型分布位置功能代表药物μOP3μ1,μ2脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓:脊髓胶质区周围：μ1:脊髓上镇痛μ2:呼吸抑制,较少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮κOP2