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输液港的应用及护理内四科冯正琴内容输液港概念及组成常见问题及护理适应症、禁忌症植入方法穿刺方法及技巧注意事项并发症及护理措施概念完全植入式静脉输液港(totallyimplantablevenous--accessports，TIVAP)简称输液港，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置由供穿刺的穿刺座和静脉导管系统组成适用于高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注组成适应症适应症：需要长期或重复输液的病人需要长期输血、抽血的病人完全胃肠外营养的病人抽血禁忌症1任何确诊或疑似感染、菌血症、败血症2体形不适合TIVAP尺寸的病人3确诊或疑似对输液港材料过敏的病人4严重肺栓塞的病人5预穿刺的部位曾经接受过放射治疗6有凝血功能障碍，上腔静脉压迫综合征者7插管部位有血栓形成迹象、曾行外科手术等植入式输液港优点1.感染风险低：操作简单，皮下埋植。2.方便患者：可行洗浴及游泳，埋植于皮下不易被别人注意。3.减少穿刺血管的次数，保护血管，减少药物外渗的机会。4.维护简单，治疗间歇期4周维护一次即可。5.使用期限长：按穿刺隔膜能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次，蝶翼针连续使用7天来计算，输液港可使用19年。植入式输液港的缺点经过培训的医生手术置入拆除需要再进行一次手术输液港功能发生异常时纠正手段更复杂更困难价格比传统的PICC、CVC价格更昂贵每次穿刺时患者有轻微的痛感植入方法征得病人及家属同意后在手术室进行第一步：导管植入导管的末端可位于锁骨下静脉、上腔静脉、上腔静脉和右心房的交界处（理想的导管末端位置）第二步：输液座的植入一般位于前胸壁如锁骨下窝，根据皮下组织厚度的不同选择埋放于皮下组织、脂肪组织或者胸肌下植入方法锁骨下静脉路径颈内静脉路径锁骨下静脉穿刺导管留置到位建立皮下隧道和囊袋注射座置于锁骨下窝注射座与导管连接颈内静脉穿刺导管留置到位导管转180°向下走形建立皮下隧道和囊袋注射座置于上胸壁注射座与导管连接植入的输液港无注射时的输液港静脉注射时的输液港连续输液时的输液港穿刺方法及技巧解释提醒患者会有疼痛确定穿刺隔的位置消毒并建立无菌区冲管液与无损伤针延长管相连并排气穿刺（2种方法）抽回血，确定通畅后固定，开始治疗★拇指、示指与中指呈三角形将注射座拱起从三指的中心点穿刺，适用于皮下脂肪少，置入位置浅的患者★示指和中指将注射座向下垂直固定平稳，从两指间垂直穿刺，适用于皮下脂肪厚，置入位置较深的患者穿刺方法及技巧输液港的固定注意事项1.输液前须先抽回血确认穿刺针位于储液槽内，如无回血应行胸片检查确认输液港的位置。2.根据注射座储液槽的厚度选择穿刺针长短，太短会使皮肤组织压伤或针尖脱出储液槽，太长针会晃动不稳。3.必须使用输液港专用针，以免注射座过早损坏。4.输液过程中应密切观察，当注射座部位有渗液、肿胀或疼痛感时，应及时处理。5.输液完毕后使用不小于10ml注射器正压脉冲式封管，当冲管液剩余0.5-1ml时为维持导管内正压并降低血液反流引起导管堵塞的风险，应边注射边拔针，或夹毕无损伤蝶翼针的延长管。如暂停使用时应至少每月封管一次。注意事项6.导管堵塞时应采用5000u/ml尿激酶冲管，将尿激酶缓慢注入，边抽边推注2ml，以使药液在导管内充分混合，并保留15min。回抽血块弃去，再行脉冲式冲管。禁用10ml以下注射器强行推注，尿激酶剂量和次数应遵医嘱而定，如血小板低于正常值，应慎用尿激酶。7.特殊情况下的冲管：输血、抽血及输入完全胃肠外等高粘滞药物后，必须用生理盐水10ml进行脉冲式冲管，再接输液器输液；输入两种有配伍禁忌药物时，中间必须脉冲式注射生盐水10ml在输入下一种药物，以免出现药物沉积甚至堵塞导管。并发症及护理措施出血:一般在植入后24h内形成，局部可见明显的肿胀，肉眼可见皮肤颜色呈青紫色，患者感觉局部有紧绷感指导患者不可使用上肢进行剧烈运动，教会患者用镜子等辅助用具观察局部有无血肿形成导管相关性感染:不能有效冲洗导管，注射座的硅胶隔膜下会存在感染凝块积聚，且该处沉着物是输液港相关血流感染的来源操作中穿刺针的出液口应背对注射座的导管出口，冲洗时可在注射座内形成涡流，可有效冲洗干净注射座并发症及护理措施导管堵塞:非血栓性主要是机械性因素或药物沉积，占导管堵塞的42%使用无损伤针，含一个折返点，斜面较普通针长、角度小，可以避免成芯作用，防止伤害穿刺隔，或切削下来的微粒堵塞导管；抽血、输血、输高黏滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液血栓性主要表现为导管输液不畅合并回抽障碍，或输液泵报警，患者面部及手臂肿胀、酸痛、肩部疼痛，输注速度变慢，做B超、CT检查提示有血栓形成输液港使用期间密切观察患者置管侧肢体有无肿胀、酸痛、皮温增高、皮肤颜色变化及测量臂围并记录并发症及护理措施有研究认为如果输液港在一段时间内不使用时，则应至少每月冲管1次。因为当压力低于8mmHg时瓣膜向内打开，可用于抽血，当压力大于80mmHg时瓣膜向外打开，可用于输液或注射药物，当压力在8-80mmHg时瓣膜处于关闭状态，可以有效防止血液返流进入导管或注射座，也可以防止外界气体进入血液循环形成气栓，由于导管和注射座内没有血液，所以只需使用无菌生理盐水封管，无需使用肝素即可保持导管通畅并发症及护理措施导管夹闭综合征:导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨之间狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，是最严重的并发症，只发生在经锁骨下静脉置管的患者。严重时可致导管破损或断裂，出现导管断裂的平均时间为6-7个月夹闭综合征级别表现处理方法0导管无压迫无需处理1导管受压表现不伴有管腔狭窄隔1-3个月复查胸片2导管受压，表现同时伴有管腔狭窄考虑取出输液港3导管横断或破裂立即取出输液港并发症及护理措施漏液损伤:主要表现为局部皮下组织肿胀、灼热感、疼痛。原因包括：导管堵塞，药物进入周围组织；导管损坏、断裂，输液座及导管接口断开，导管末端移位；针头脱落。冲管时应密切注意输液座部位软组织是否有肿胀，询问患者是否有烧灼感、疼痛等不适。漏液症状可在输液后几天出现，不可忽略患者的一些模糊不适感，怀疑发生漏液立即停止输液，行胸片检查。回抽障碍:指输液通畅但不抽不到血液，一般是导管末端纤维蛋白鞘形成，起到单向活瓣作用。也可能由于回抽时导管末端侧壁孔紧贴血管壁所致，可通过Tredelenburg体位（头低脚高位）、生理盐水冲管或输注纤溶药物缓解。常见问题及护理穿刺时常见问题:穿刺受阻多由于病人为晚期肿瘤病人，比较消瘦，皮肤松弛，穿刺时容易错位，对于此类病人，可由另外一人协助固定皮肤，以免穿刺时错位。穿刺后回抽没有血液，尤其是在留置时间较长的病人。对于回抽没有血液，又感觉在输液港储液槽内时，可试行注射5ml生理盐水，如无阻力，观察周围皮肤的情况无异常时，可注射2Oml生理盐水，再回抽血液可确认针头位置，再进行静脉输液。常见问题及护理输液速度减慢:部分病人在使用输液港一段时间后，出现输液速度减慢，可能是长时间输入胃肠外营养液，开口处形成纤维蛋白沉积物或药物沉积造成的。可使用浓度为500U／ml的尿激酶溶液2Oml冲洗，若仍输液不畅，可反复使用0.9%氯化钠注射液2Oml正压脉冲式冲管，每次输液4h后用0.9%氯化钠注射液20mL脉冲式冲管，在反复冲管后可使管道保持通畅。通过实践，建议每次输液前用0.9%氯化钠注射液2OmL冲管；长时间输入胃肠外营养液时，每4h用0.9%氯化钠注射液2OmL脉冲式冲管1次，以防输液港内有药物沉积。常见问题及护理采血护理:很多文献报导一般不主张使用输液港采血，避免导管或注射座堵塞。在临床中，从输液港采血40余次，未发生异常情况。在采血时先用0.9%氯化钠注射液10mL冲管，抽出至少5mL血液弃去，再用20mL注射器抽出所需血量后再用0.9%氯化钠注射液20mL进行正压脉冲式封管。在采血过程中，有时需要的血量较多，而无法抽出时，可再次用0.9%氯化钠注射液冲管，再用相同的方法抽血即可。常见问题及护理为预防感染，连续输液时一般蝶翼针每周更换1次。拔针时，左手用棉球稍稍用力按压注射座针眼处，右手垂直向上拔出针头，用无菌棉球按压针眼处，然后用小敷料贴贴好，防止感染，拔针时易被扎伤，原因可能是由于拔出穿刺座的阻力较大，用力拔出后，惯性的作用，持针的手会不自觉的反弹回去，正好扎在按压针眼的右手上。改进拔针方法：用纱布扩充按压范围，手不要靠针眼太近，避免拔出时的惯性扎伤自己，这样护士扎伤自己的情况明显减少。常见问题及护理皮肤护理：在植入静脉输液港后，每天对缝合口进行换药，可预防伤口感染。通常在植入后7d，皮肤无红、肿、疼痛可进行拆线，病人可正常活动。护理人员要长期关注病人的皮肤情况，及时发现异常。出院宣教教育：出院后注意避免剧烈的胸肩部运动，如打球类、游泳等。间歇期4周回院用0.9%氯化钠注射液20ml冲管。给病人或家属提供书面输液港的注意事项及操作步骤，并留上联系话，必要时给予协助，减少病人的思想负担。