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糖尿病视网膜病变朱苏东江苏省中西医结合医院眼科随着我国广大人民群众生活水平的提高，生活方式的改变，人均寿命的延长，近年来糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病已成为我国中老年人的常见病、多发病，据统计，目前我国糖尿病患者约3500万人。糖尿病可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等眼部病变，其中糖尿病视网膜病变最为常见。目前糖尿病视网膜病变在世界范围内被公认为致盲的重要原因之一，据国内报道，糖尿病发病5年内眼底视网膜病变不常见，5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至50%，20年后可高达80%～90%。糖尿病视网膜病变多见于患糖尿病时间较久者，患病时间越长，眼底变化的可能性越大。自从胰岛素（1922）应用以来，由于延长了糖尿病患者的生命，发生糖尿病视网膜病变的病例也趋于增多。眼底病变一般多见于50岁左右，但在20-30岁患者也可见到。常双侧发病，也可仅见于单侧。其致盲的三大因素是玻璃体出血、视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼。一．糖尿病视网膜病变发生的相关因素1.糖尿病的类型和病程I型胰岛素依赖型糖尿病患者比II型胰岛素依赖型糖尿病患者更多见。此外，随糖尿病病程加长，糖尿病视网膜病变发病率逐渐升高。2.血糖的控制糖尿病视网膜病变的病因尚无明确定论，但是高血糖肯定是糖尿病视网膜病变的重要原因。已经有多项国际大规模研究证实，良好的血糖控制可以使糖尿病视网膜病变的发生率降低。但并不能预防而只能延迟视网膜病变的发生，而且良好的血糖控制对视网膜病变的影响在于糖尿病发展过程中的早期。一旦病变发展到达一个“无逆转点”，一系列体内生物化学、血液动力学、内分泌激素等作用被激活，严格的血糖控制便不再能对糖尿病视网膜病变的发生和进展起任何作用。3.高血压的作用高血压对糖尿病视网膜病变发生、发展的作用已基本得到肯定。高血压病人由于血压长期持续性升高，血管管腔内压力增大可增加血液成分外渗进入细胞间隙，加重视网膜水肿；慢性高血压伴随慢性视网膜动脉收缩变细又引起血流减少，促使血栓形成，加重视网膜缺血，进而导致视网膜病变加重。有人认为收缩压高可加快视网膜病变的发生，而舒张压高可加重视网膜病变的病情。4.生长激素水平生长激素水平增高也是促使糖尿病视网膜病变发生、发展的因素之一。如妊娠期间视网膜病变迅速恶化，血糖控制不良可能与妊娠时体内胎盘催乳素水平增高，具有生长激素类似的升高血糖和抗胰岛素作用的活性有关。5.其他此外，肾脏病变、贫血、高血脂、吸烟等也被认为对视网膜病变有一定影响。二．糖尿病视网膜病变的病理和发病机制目前一般认为糖尿病视网膜病变是长期的高血糖造成血管内皮损伤，包括毛细血管周细胞变性、减少、消失引起微血管瘤形成和血-视网膜屏障的功能破坏，毛细血管通透性增加，血液成分如血细胞、脂类物质渗漏到组织间，形成视网膜出血和硬性渗出。血管基底膜增厚，毛细血管内皮细胞损伤，血管闭塞，导致视网膜缺血性改变，视网膜毛细血管网逐渐消失，出现视网膜神经纤维层缺血梗塞形成的棉绒斑。这种缺血性改变进一步激活一些促血管增生的因子释放，如VEGF，促进视网膜、视乳头、虹膜睫状体新生血管的生成。因为糖尿病所引起的全身代谢干扰，导致视网膜组织的缺血缺氧，在糖尿病视网膜病变发病过程中作用最为关键。视网膜病变随组织缺血缺氧的加重而病情加重，反过来，视网膜病变的加重又导致组织缺氧加重，由此形成一个难以控制的恶性循环。三．糖尿病视网膜病变的临床分型分期糖尿病视网膜病变的眼底改变:（1）视网膜微血管瘤（2）视网膜点状、条状、斑状、火焰状出血灶。（3）硬性渗出，为边界清楚的白色、黄白色的斑点，大小类似于微血管瘤或小的点状出血，是水肿后神经组织分解产生的脂质堆积。（4）软性渗出，也称之棉绒斑，是由于视网膜神经纤维层的局限性、缺血性坏死，神经纤维肿胀，断裂成无结构的细胞小体，逐渐被胶质组织所代替，形成棉絮状白斑，呈灰白色或乳脂色。（5）视网膜血管病变，早期视网膜静脉扩张、充盈，晚期静脉粗细不一，可出现串珠状、棱形、球形等不规则扩张。部分晚期病人可见动脉小分支呈白线状，且白线很细色淡，常被周围新生血管所掩盖，这种末梢小动脉的改变，可能是糖尿病特异性的动脉改变。（6）黄斑水肿（7）新生血管、纤维增殖、玻璃体病变、视网膜、视神经病变。多发生在晚期病人，新生血管是由于视网膜动脉所造成大面积组织急性缺氧刺激而产生。新生血管形成是从视网膜内血管的内皮增殖芽开始，通过内界膜伸展到视网膜内表面，并在玻璃体和视网膜之间的潜在间隙内生长，伴有纤维组织增生。纤维血管丛或视网膜静脉随着玻璃体收缩可被撕裂，突然发生视网膜前出血。当视网膜有出血和玻璃体出血量多或反复发生时，常不能全部吸收而产生机化膜，附着于视网膜面，此类机化物收缩可形成视网膜脱离而致失明。视乳头筛板前部小血管内灌注压不足，使视乳头缺血、水肿，水肿消退后视神经萎缩。糖尿病视网膜病变的分型分期目前根据眼底改变，将糖尿病视网膜病变分为非增殖期（NPDR）、增殖前期（PPDR）、增殖期（PDR），具体可分为六期。Ⅰ视网膜有微动脉瘤或并有小出血点,(+)极少量，易数(++)较多，不易数；Ⅱ视网膜有黄白硬性渗出或并有出血斑,(+)极少量，易数(++)较多，不易数；Ⅲ视网膜有白色软性渗出或并有出血斑,(+)极少量，易数(++)较多，不易数增殖型；Ⅳ视网膜有新生血管和/或玻璃体出血；Ⅴ视网膜有新生血管和纤维增殖；Ⅵ视网膜有新生血管和纤维增殖并发现网膜脱离。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期统称为非增殖型视网膜病变，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期统称为增殖型视网膜病变，非增殖型视网膜病变表现为视网膜微血管瘤，视网膜出血斑，软性及硬性视网膜渗出物，视网膜动脉病变和视网膜静脉病变。增殖型视网膜病变表现为病变至少有部分向内延伸超过内界膜，出现视网膜新生血管、纤维性增殖和牵引性视网膜脱离。水肿和/或硬性渗出累及黄斑中心凹是糖尿病患者视力下降的主要原因。糖尿病性黄斑水肿定义为以黄斑中心凹为中心的一个视盘直径范围内（1500um）的视网膜增厚或者硬性渗出存在，当符合下述标准之一时，则称为临床显著的黄斑水肿：中心凹500um范围内的视网膜水肿；中心凹500um范围内的硬性渗出，与邻近的视网膜增厚（可在500um范围以外）有关；视网膜水肿达1个视盘直径（1500um）以上，其任何部分在中心凹一个视盘直径范围内。四．临床表现及眼科检查1．临床表现（1）有明确的糖尿病病史。（2）眼底出现视网膜特征性改变：微血管瘤、视网膜出血、渗出、水肿、视网膜新生血管等。2．眼科检查：（1）糖尿病患者一经确诊，应即到眼科做相关检查。（2）视力、眼压、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、视网膜。（3）散瞳眼底检查。直接或间接眼底镜、三面镜、前置镜。（4）眼超声波检查：了解玻璃体、视网膜状况。（5）眼底荧光血管造影（FFA）：对DR分期、治疗选择、疗效观察、预后判断等有着及其重要的作用（6）视觉电生理、OCT。3．眼科检查的频率病程5年、轻度NPDR：半年一次。病程10年、中度NPDR：3个月一次。黄斑水肿：每1－3月一次。PPDR：每月一次。PDR：立即治疗，长期随访（每三月一次，若二年内稳定，则4-6月一次）。五．糖尿病视网膜病变的治疗1．糖尿病的治疗糖尿病视网膜病变患者首先是糖尿病患者，控制糖尿病视网膜病变要同时治疗糖尿病。高血糖、高血压、高血脂是糖尿病视网膜病变的全身危险因素，应该积极控制。控制血糖能防止和逆转早期糖尿病视网膜病变。2．糖尿病视网膜病变的药物治疗辨证论治（1）肝肾阴虚主症：视物昏花，目睛干涩，眼底见微血管瘤、出血、渗出等，头晕头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：口干欲饮，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。治法：滋阴补肾方药：杞菊地黄丸加减生地、熟地、山药、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子、菊花、山萸肉。（2）气阴两虚主症：眼外观端好，视物昏花，目睛干涩，眼底可见视网膜、黄斑水肿，视网膜渗出、出血等，倦怠乏力，气短懒言，五心烦热，口干咽燥。次症：口渴喜饮，心悸失眠，溲赤便秘，舌体胖大，舌红少津，脉细数。治法：益气养阴方药：六味地黄汤合生脉散加减熟地、山药、丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、五味子、黄芪、炒白术、太子参。（3）脾肾两虚主症：视物昏花，眼底见视网膜水肿、棉绒斑、出血，精神倦怠，四肢乏力，行寒肢冷。次症：大便稀溏，夜尿频，舌苔淡白，脉沉弱。治法：温阳益气方药：加味肾气丸加减炮附子、官桂、熟地、山药、山萸肉、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、牛膝、车前子、薏仁、丹皮。（4）瘀血内阻主症：视物昏花或眼前黑影飘动，视网膜新生血管，反复出血，视网膜增殖膜，面色晦暗。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。治法：活血化瘀。方药：四物汤加减。生地、当归、川芎、赤芍、防风、三七、茯苓、车前子。眼底出血者可口服三七总甙片。根据辩证分型选用杞菊地黄丸、六味地黄丸、复明片、生脉饮、石斛夜光丸、金匮肾气丸及血府逐瘀口服液等中成药。西药可选用一些改善血液粘度的药物：抗血小板凝聚药物，导升明、阿司匹林、潘生丁、丹参等；抗凝药物，以肝素为代表；促纤溶药物，以尿激酶、链激酶为代表；醛糖还原酶抑制剂(Sorbimil)、抗氧化剂、弥可保等。3．糖尿病视网膜病变的激光治疗激光治疗的目的是阻止病变的进展，防止视力进一步下降。当病变发展至出现大面积的视网膜血管闭锁，此时病变已开始向增生期进展，应及时行全视网膜播散性光凝。氩离子激光光斑小，绿色激光易被血红蛋白吸收，故可直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管。它可制止玻璃体出血和视网膜水肿，而不影响黄斑的功能。（1）糖尿病性黄斑病变适应症：黄斑局部水肿、弥漫性水肿或囊样水肿。方法：局灶光凝：黄斑局部渗漏。格栅光凝：黄斑弥漫性渗漏。（2）糖尿病视网膜病变适应症：增殖前期和增殖期。方法：全视网膜光凝（PRP）。（3）激光的副作用周边视野丧失、暗视力下降暂时性眼压升高旁中心暗点激光打在中心凹局限的视网膜前和玻璃体出血调节的暂时丧失睫状体-脉络膜-视网膜的脱离4．糖尿病视网膜病变的手术治疗玻璃体视网膜手术的适应证：（1）不易吸收的玻璃体出血（2）合并视网膜裂孔（3）视盘及其周围视网膜受牵引（4）黄斑牵引（5）浓密的黄斑前出血（6）进行性纤维血管增生（7）持久的临床上明显黄斑水肿或伴有脂性渗出玻璃体切除术，主要用于增殖性视网膜病变的并发症，如玻璃体内积血，较长时间不吸收，牵拉性视网膜脱离，严重的进行性视网膜纤维血管增生、致密的视网膜前出血等。手术切除出血的玻璃体，眼内激光、可恢复部分视力。手术目的为清除积血、切断机化膜、消除纤维组织赖以生长的支架，松解对视网膜的牵拉，必要时玻璃体腔内填注硅油或气体，恢复正常的视网膜解剖关系，手术中或手术后行全视网膜光凝。有些患者手术后虽然中心视力仍不能恢复，但视野可能扩大，这对双眼重度病变或一只眼已经失明的患者仍有重要意义。总之，糖尿病患者应该高度重视视网膜病变的正规检查和治疗，眼科治疗应根据病情分阶段进行。目前，由于激光及手术治疗方法和设备的不断改进和完善，许多原来被认为不可治愈的晚期糖尿病视网膜病变患者仍可通过治疗恢复部分视力。因此，无论是医生还是患者，都应树立信心，争取取得最好的治疗效果。