2017年湖南省高校一级心理危机预警学生必要信息内容

附件1：2017年湖南省高校一级心理危机预警学生必要信息内容学生个人基本情况姓名性别男、女院系专业班级填写全称（如留级后再加写）学历层次博士、硕士、本科、专科（如果是五年制专科或本科请注明）籍贯湖南省长沙市开福区（精确到县市级单位）生源大城市、中小城市、城镇、农村监护人称呼父亲、母亲，其他称谓等等家困生是、否学困生是、否同性恋是、否留守经历是、否家族有精神病史详述病者与学生关系本人患有躯体疾病是、否；具体疾病：是否陪读是、否与陪读者关系母亲、父亲.....学籍变动情况时间+情况（休学、复学、留级、毕业、延期毕业）：1.2013年6月休学2.2014年9月留级......学生家庭情况父亲姓名、职业、电话母亲姓名、职业、电话父母离异是、否时间：父母双亡是、否时间：母亡是、否，时间：父亡是、否时间：单亲家庭是、否重组家庭是、否家庭失和是、否亲子失和是、否入库情况入库时间例：2011年9月入库时年级例：大三下学期入库原因见入库标准发现渠道选项为：朋辈学生、辅导员、专业教师、党政干部、咨询老师、家长、其他入库后心理行为异常或复发情况时间+情况如：1.2013年12月与寝室同学发生冲突，把自己关在厕所2.2014年3月告诉咨询老师经常有人叫他名字.......就诊情况时间+就诊医院+诊断结果：（每次诊断都要填写）1.2013年6月12日就诊湘雅附二医院诊断为抑郁症；2.2014年3月30日就诊湘雅附二医院诊断为抑郁症康复期.....伤己伤人情况自杀意念选项为：是、否自杀未遂选项为：是、否自杀死亡选项为：是、否伤人未遂选项为：是、否伤人致死亡选项为：是、否面临的核心问题精神（心理疾病）选项为：是、否具体：学业压力选项为：是、否具体：人际压力选项为：是、否具体：家庭压力选项为：是、否具体：恋爱压力选项为：是、否具体：躯体疾病压力选项为：是、否具体：经济压力选项为：是、否具体：自我发展压力选项为：是、否具体：其他具体化院系负责领导姓名、联系方式负责辅导员姓名、联系方式负责班主任姓名、联系方式负责朋辈姓名、联系方式干预方案时间+方案1.2013年6月住院治疗，住院期间辅导员了解治疗情况.....；2.2014年3月，在家休息。辅导员了解吃药情况和心理状况......3.2014年9月，回校复学，辅导员落实服药、落实朋辈，每周到心理中心做一次咨询......以上是必要信息，各会员单位还可以根据学校实际情况进行添加。