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产后出血安全管理2016年8月产后出血是产科最常见的严重并发症，也是孕产妇死亡的最主要原因之一；2014年WHO关于115个国家孕产妇死亡率调查，产后出血占27%；2014年全国妇幼卫生信息分析报告，我国孕产妇死亡率为21.7/10万，产后出血在孕产妇死因中居第一位，占26.3%；绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡，是由于诊断和处理延误所致；绝大部分产后出血是可预防、可避免的或创造条件可避免的。国内状况我国指南在应对产后出血的准备工作方面，在对出血量的精确估计、大量输血方案方面，以及在对每次产后出血事件的总结和评审制度等方面做得还不够；临床医师处理产后出血的能力还需要提高；妇幼保健机构的管理层应重视对医务人员的培训和演练，且应建立多学科评审会、事后总结会及相应的评审制度等。安全共识内容解读4个方面13要素产后出血定义的改变此次共识提出新的定义：产后24h内，累计出血量≥1000ml或出血同时伴有低血容量的症状和体征；着重提出“当临床表明累计出血量在500~999ml时应当启动/增加监护和干预措施”。一、准备工作（每个机构）1.抢救车；2.即刻获得所需药物；3.建立产后出血应急团队；4.建立紧急发放血液制品及大输血方案；5.机构定期演练培训及总结；1.抢救车：包括产科、麻醉、护理、助产等所需要的器械如：血肿缝合包、宫颈缝合包、子宫压迫球囊、缝线、气管插管等。配血用试管。2.药品：几种标准的子宫收缩药物如：缩宫素、卡孕栓、卡贝缩宫素、欣母沛。其它抢救药品（羊水栓塞时）。3.建立产后出血应急团队：共识建议建立产后出血应急团队，成员应包括经验丰富的妇产科、麻醉科、血库、药师、重症监护室、手术室、介入放射科医生和护士等，并且提到需社会支持；能够应用现有的手机、呼机号码以及“快速反应”或“代码”系统，通知团队成员及时到位参加抢救；共识强调平时应建立详细的流程，定期组织培训及演练，在培训及演练中不断提升临床医生处理产后出血的能力及水平。4.建立紧急发放血液制品及大输血方案：若机构血库血源充足，紧急发放血液制品应快速；血库血源不足的机构应立即启动紧急血液运输方案；对于可能需要大量输注血液制品的出血高风险患者，需转诊到血源充足的医疗机构；大量输血方案：建议红细胞和血浆的比例在1∶1到2∶1之间，每输入大约6~8单位的红细胞应输入1个单位血小板，产科出血中纤维蛋白原消耗迅速，应监测纤维蛋白原水平，需要时可及时应用冷沉淀替代治疗；制定Rh阴性血或未交叉配血者紧急输血方案。紧急同型输血应急预案特别紧急，需要立即输血抢救时，医师可在取血单上注明“紧急，免交叉配血”，直接申请免交叉配血的血液。取血单连同患者血标本快速送达输血科。输血科接到此类临床申请，立即鉴定患者血型，同型红细胞制剂5分钟内发出，并在发血记录单上标明发血时未完成交叉配血试验。血液发出后，输血科应尽快完成相关试验并将结果通知临床。紧急输注免交叉配血的血液时，临床应密切观察患者有无输血反应。疑似发生溶血性输血反应，或接到输血科血液不相容的通知时，立即停止输血，按控制SHOT预案采取相关救治措施。输血科尽快为患者查找相容性血液。紧急ABO非同型输血应急预案患者急需输血抢救或治疗，但患者血型鉴定困难，医师可申请O型红细胞，AB型血浆、血小板或冷沉淀。输血科尽快完成血液相容性检测试验。非同型输血，尽量避免输注全血。红细胞类制剂只要求主侧配血相合，次侧不作要求；时间允许时，应选择O型洗涤红细胞。非同型输血，各血液成分的血型选择应遵循相容性原则。医师应充分评估非同型输血的必要性。输注前向患者或其近亲属说明非同型输血的原因和风险，取得患者或近亲属同意，签署《ABO非同型输血治疗同意书》，并经医务处或总值班批准备案。非同型输血时，临床应密切观察患者有无输血反应。疑似发生溶血性输血反应时，立即停止输血，按控制SHOT预案采取相关救治措施。若患者已输入O型红细胞，再次输血仍应选择O型红细胞。最后一次输血满3周后，方可输注同型红细胞。紧急RhD非同型输血应急预案RhD阴性患者急需输血抢救或治疗，但无法及时获得所需阴性血液时，医师可申请RhD阳性血液。医师应充分评估紧急非同型输血的必要性；。输注前医师应向患者或其近亲属说明RhD非同型输血的原因和风险：①我院已立即联系市中心血站组织血源。因稀有血液解冻制备时间较长，或血站库存缺乏难以保障等原因，目前无法及时获得所需的阴性血。②患者因大量失血或缺乏某种血液成分，危及生命时，紧急输注RhD阳性血液可能为挽救生命创造条件。③此类输血除已告知的常见输血风险外，另存在如下风险：可能刺激患者产生抗-D抗体，将来若再次输入阳性红细胞制剂，可能发生严重的溶血反应；若患者已存在抗-D抗体，此类输注可导致速发或迟发型溶血反应，严重者可危及生命；患者若为适龄女性，此类输注可导致将来怀孕时胎儿宫内溶血，甚至死胎。此类输注以挽救患者生命为唯一目的。患者因本身原发病不治，或成功挽救生命但出现上述并发症，不应归咎于本次输血治疗不当。告知后，必须征得患者或其近亲属的同意并签署《RhD非同型输血治疗同意书》，临床科室主任和输血科签署意见，经医务处或总值班批准备案方可输注。若患者体内已存在抗-D抗体：①效价不超过32时，输注RhD阳性红细胞类制剂前应用大剂量肾上腺皮质激素和静脉丙种球蛋白400-600mg/kg甚至更大剂量治疗；可进行血浆置换；一旦出现溶血迹象应立即停止输血，马上给予相应治疗。②效价超过32时，不适合输注RhD阳性红细胞类制剂。RhD阳性红细胞尽量一次性足量输注，抢救结束，后续的非紧急输血应选择阴性血液。血液选择应遵循ABO同型或相容性原则。5.机构定期演练培训及总结：培训可用于复习、铭记方案，识别存在的系统问题和练习重要的临床技能；通过对演练的不断总结，可加强演练中进展顺利的部分、讨论需要改进的部分、分享经验教训以及突出系统问题以形成解决方案；在演练中可以使用简单的工具来练习那些不常用的产后出血处理技能，如安置气囊填塞或者压迫缝合。二、识别和预防（每例患者）6.评估出血风险7.测量累计出血量8.积极处理第三产程6.评估出血风险：风险评估应在孕期的不同时间点进行，包括产前、临产晚期（如绒毛膜羊膜炎、产程延长）、入院分娩、产时和产后；产前风险评估为产后出血高风险的孕妇（如胎盘植入或凶险性前置胎盘），应转诊至经验丰富且具有强大血库资源的三级诊疗中心；大约40%的出血发生在低风险妇女，因此需警惕，任何一个孕妇都存在出血风险。产后出血危险因素产前高龄≥35岁、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫手术史、子痫前期、妊娠合并血液系统疾病及肝病、前置胎盘、多产、死胎滞留时间长产时胎膜破裂时间长、发热、产程延长、急产、引产、手术助产、胎盘早剥、胎盘植入产后第三产程处理不当（预防性使用宫缩剂、控制性牵拉脐带、触摸宫底了解宫缩情况、产妇及时排空膀胱）7.测量累计出血量肉眼估计会低估33%~50%的出血量，尤其是出血量很大时；产时产后对实际出血量的评估不精确是导致应对延迟甚至导致不良结局的主要原因之一；使用细致的、直接的和精确的方法测量出血量；应对所有孕产妇，在整个分娩过程中记录累计出血量；容积法和称重法是推荐的测量方法。症状和体征间接估计出血量失血量%脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管充盈尿量ml/L神经系统症状＜20正常14-20正常正常正常＞30正常20-30＞10020-30稍下降偏低延迟20-30不安31-40＞12031-40下降低延迟＜20烦躁＞40＞140＞40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷正常孕妇孕晚期血容量较非孕期增加30%-50%，提高了对产后出血的耐受性，但这也使得正常孕妇发生产后失血性休克时的临床表现不明显，从代偿到发生失代偿的时间较短，临床上常无法早期识别，导致诊断延误和处理不及时；重度子痫前期孕妇孕期血仅增加容量10%左右，甚至整个孕期几乎没有血容量增加，因此对产后出血的耐受性大大降低；产前贫血、体格瘦小、产程延长脱水的孕妇有效循环量减少，对出血的耐受性降低；妊娠末期总血容量的简易计算方法为：非孕期体质量（kg）×7%×（1+40%），或非孕期体质量（kg）×10%。休克指数法间接估计出血量休克指数法：休克指数＝0.5血容量正常休克指数＝1失血500-1500ml休克指数＝1.5失血1500-2500ml休克指数＝2失血2500-3500ml休克指数＝脉率÷收缩压8.积极处理第三产程预防使用宫缩剂√控制性牵拉脐带？按摩子宫？推荐所有孕妇应产后使用缩宫素三、应急（每次出血）9.机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案10.所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持9.机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案每个分娩中心都应制定一个详细的产后出血紧急事件应急处理方案；应急处理方案包括：（1）确定病因；（2）监测每个阶段重要的体征及出血情况；（3）确定应急团队的成员及他们在每个阶段的角色；（4）建立一个用于启动应急的沟通方案；（5）确定每个阶段人员所需的装备、药品或其他所需物资。一旦确定方案，建议用来指导正式的演练，并应在真实事件后进行深入地总结和讨论，以不断改进。10.所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持严重产后出血事件对患者及其家庭成员，甚至医务人员都是高度创伤性事件；由于时间限制临床医生难以给家属充分解释，但是产妇及家属需要与医务人员及时沟通并知晓病情，且希望得到保证及支持；对遭受了严重出血的产妇及家属予以关怀的同时，对医务人员也应该提供心理咨询，以预防创伤后应激障碍。四、报告和系统学习（每个机构）11.针对高风险患者，建议建立相关讨论会议，以总结成功和不足之处12.严重出血的多学科评审会，以便发现系统问题13.围产期质量改进委员会，监测结局和进展指标多学科之间应该多建立吹风会、碰头会和总结会等，且应该被作为例行会议，有助于应急团队成员更好地认识自身角色，充分利用已有资源，从每次事件中不断学习、总结和提高；多学科评审会是正式会议，成员包括参与出血事件的医务人员、机构领导以及风险管理人员，评审会工作包括详细的审查记录、出血事件时间表和根本原因分析，目的是发现可能影响事件结局的因素，母婴机构应当支持评审会免受法律诉讼；监测事件进展及其结局指标等对于改进项目实施质量具有重要意义，事件进展指标主要用于说明一种新方法（比如风险筛查、吹风会、出血量定量法、总结会）的实际应用频率，能预测机构对出血事件的准备和应急工作效果，在出血事件发生之后立即使用简要的工具进行总结，对追踪出血处理方案的效果有重要作用；建议追踪那些输入4个单位或更多红细胞或者转入重症监护病房的孕妇的数量。指南解读严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫（经腹或经腹经阴道联合）；应用宫缩剂（缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、米索、卡孕栓）；止血药物（推荐使用氨甲环酸）；宫腔填塞（宫腔纱条、宫腔水囊）；子宫压迫缝合术；盆腔血管结扎术（子宫动脉、髂内动脉）；经导管动脉栓塞术；子宫切除术。（可几种方法组合应用）产道损伤的处理外阴、阴道壁裂伤：恢复解剖结构进行缝合；宫颈裂伤：超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉；血肿：切开缝扎止血或碘伏纱条填塞压迫止血；子宫体内翻：麻醉下还纳，如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术；子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术，尤其注意子宫下段内壁裂伤。胎盘因素的处理胎盘滞留：伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，阴道分娩者可术前给予镇静剂；胎盘残留：应用手或器械进行清理；胎盘植入：剖宫产术中可行子宫局部楔形切除、盆腔血管结扎、介入治疗等。阴道分娩者可行介入治疗或药物保守治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术；