急性胰腺炎诊疗指南(2019年)

急性胰腺炎基层诊疗指南（2019年）天津市中医药研究院附属医院肾内科Dr.HAN背景病因与发病机制概述诊断、病情评估与转诊治疗疾病管理预后及预防健康宣教急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征（SIRS），严重患者并发器官功能衰竭。定义AP在全球的发病率在升高，原因与肥胖和胆石症发生率上升有关。在美国，AP的发病率为5~30例/10万人，是胃肠病患者住院治疗的主要原因，每年因AP入院的患者数达275000例，总费用达26亿美元。在我国，随着生活水平的提高，人群血脂异常的患病率越来越高，相应地，高甘油三脂血症性（HTG）胰腺炎（HTGP）发病率也在逐步升高，现已升为AP第2大病因。北京地区一项多中心研究对2006—2010年发病趋势进行分析，显示HTGP位居病因第2位（10.36%）。江西省一项包含3260例患者的大样本回顾性研究显示HTG占所有病因的14.3%，2012年之后HTG在AP病因中占比达17.5%。中青年男性、肥胖、饮酒嗜好及糖尿病患者是HTGP发病的高危人群。流行病学1.严重程度分类：目前分为3类：轻症AP（MAP）、中度重症AP（MSAP）和重症AP（SAP）。轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。通常在1~2周内恢复。占AP的60%~80%，病死率极低。中度重症AP：存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官功能衰竭（持续时间48h）。占AP的10%~30%，病死率5%。重症AP：伴有持续性器官功能衰竭（持续时间48h）。占AP的5%~10%，病死率高达30%~50%。分类与分期2.影像学分类：分为间质水肿性胰腺炎（IOP）和坏死性胰腺炎（NP）2种类型。IOP：胰腺弥漫性（偶尔为局部）肿大，在增强CT扫描结果上，胰腺实质相对呈均匀强化，胰周脂肪可有模糊或毛糙改变，部分有胰周液体积聚。NP：最常见的表现为混合性坏死（胰腺及胰周组织均有坏死），其次是胰周组织坏死，极少数为单纯性胰腺实质坏死。胰腺及胰周坏死可保持无菌状态，当胰腺或胰周坏死组织继发感染后称为感染性胰腺坏死（IPN）（过去称为胰腺脓肿），其病死率显著增加。分类与分期3.病程分期：AP的发病是一个动态过程，其中有两个死亡的高峰期：早期和后期。早期指发病第1周内；后期指发病1周后，可持续数周到数月。早期：早期阶段临床表现为SIRS，出现器官功能衰竭及持续的时间是判定严重程度的主要指标。后期：特点是持续出现全身症状或有局部并发症。轻症AP在早期阶段即可痊愈，因此只有中度重症AP和重症AP患者才有后期阶段。分类与分期病因与发病机制概述诊断、病情评估与转诊治疗疾病管理预后及预防健康宣教我国AP的常见病因为胆源性、HTG和酒精性。其他少见病因包括外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、ERCP术后胰腺炎（PEP）等，无法找到病因者可称为特发性AP。胆源性：胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引起AP的最常见病因，约占所有病因的60%。所有AP患者应行腹部超声检查以评估胆石症。磁共振胆胰管造影（MRCP）有助于判断胆总管或胆囊结石，超声内镜（EUS）对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助于发现胆总管泥沙样结石。HTG：患者发病时血清TG水平≥11.3mmol/L，强力支持HTG是AP的病因；血清TG水平≥5.65mmol/L但11.3mmol/L时，应高度怀疑HTG是AP的病因；如果没有找到其他明显病因，或者发病24h以后TG≥5.65mmol/L，也应把HTG视作AP的病因。酒精性：酗酒者中有5%可发生AP，偶尔少量饮酒并不能作为AP的病因，只有饮酒≥50g/d，且5年时方可诊断为酒精性胰腺炎。病因发生AP的诱因主要有暴饮暴食、油腻（高脂肪）饮食、酗酒等其他因素，它们会诱发胆囊结石排入胆道，引起乳头括约肌（Oddi括约肌）痉挛，增加血液中TG水平，促进胰液大量分泌等。妊娠、肥胖、吸烟、糖尿病患者是AP发病的危险因素。诱因或危险因素1.病理生理机制：胆源性胰腺炎：可用“共同通道学说”解释。胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦胆囊结石或肝内胆管结石排入共同通道，导致胆汁反流进入胰管即可引起胰腺炎。此外，壶腹部狭窄、Oddi括约肌痉挛或功能不全等也是引发AP的机制。HTGP：HTG患者可在胰腺内将TG分解成大量的游离脂肪酸，它们聚成胶团状，一方面直接损伤腺泡细胞和血管内皮细胞，另一方面导致胰腺缺血损伤。酒精性胰腺炎：酒精对胰腺腺泡细胞（PAC）有直接毒性作用，长期饮酒者容易在胰管形成蛋白栓子阻塞胰管；当某次大量饮酒和暴食的情况下，胰腺分泌大量胰液和胰酶，因Oddi括约肌痉挛或胰管堵塞胰液排出不畅，可促发AP。发病机制2.细胞分子机制：AP的发病的细胞分子涉及一系列复杂的级联事件。PAC内胰蛋白酶原的激活一直被认为是AP发病早期的中心事件。近年研究发现PAC内持续活化的炎症信号通路在AP的发病中起关键作用，其中核因子kappaB（NF⁃κB）是主要的炎症信号通路，其调控的许多基因产物（如细胞因子、趋化因子和黏附分子等）都参与免疫细胞浸润和炎症反应。其他重要事件包括氧化应激、Ca2+超载、线粒体功能障碍、内质网应激、细胞自噬、溶酶体损伤和蛋白酶的释放；损伤及坏死的PAC释放炎症介质［肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α），IL⁃6，趋化因子（CXCL2）等］和损伤相关模式分子［高迁移率族蛋白1（HMGB1）等］，进一步促进免疫细胞（中性粒细胞等）的浸润和炎症信号通路（NF⁃κB等）的活化，中性粒细胞分泌胞外陷阱结构（NETs）和释放更多的炎症介质，导致SIRS及器官衰竭的发生。发病机制病因与发病机制概述诊断、病情评估与转诊治疗疾病管理预后及预防健康宣教1.临床表现：（1）症状：典型的症状为急性起病，以上腹部疼痛为主要症状，也可呈左上腹或全腹部疼痛，疼痛性质为胀痛、钝痛或刀割样痛，呈持续性，向腰背部放射，常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解。可有轻、中度发热，重症患者可有心率和呼吸增快、血压下降、少尿等表现。此外，临床上一些胆石症患者以阵发性上腹痛为首发症状，是因胆道排石所致，诱发AP后腹痛即转为持续性发作。（2）体征：轻症患者可有上腹压痛，严重患者有上腹或全腹腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。伴麻痹性肠梗阻者有腹部膨隆，胰腺坏死出血者可有脐周、双侧腹皮肤青紫。胆总管结石或十二指肠壶腹部梗阻可有黄疸。诊断2.辅助检查：外周血白细胞计数：常明显升高。血清淀粉酶：在发病6h后升高，48h后下降，血清淀粉酶正常值上限3倍可考虑诊断AP。血生化：AST、LDH可升高，血钙降低；胆源性胰腺炎可有胆红素升高，HTGP者TG明显升高。腹部立位X线片：可排外消化道穿孔、肠梗阻等急腹症，但严重AP可有麻痹性肠梗阻。腹部B超：可见胰腺肿大、胰腺异常及胰周积液，能诊断胆囊结石，了解胆管情况。诊断有条件的医院可进一步行以下辅助检查：血清脂肪酶：在发病24h后升高，持续7~10d，正常值上限3倍可考虑诊断AP。CRP：组织损伤和炎症反应的标志物，胰腺坏死时明显升高（150mg/dl）。CT检查：对AP的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，能检测出胰腺实质坏死的时间是发病72h后。MRI检查：能发现增强CT难诊断的胰周脂肪坏死，可鉴别胰腺假性囊肿和包裹性坏死；MRCP可诊断胆管和胰管病变。EUS：是病因不明的AP患者进一步寻找病因的首选检查方法，EUS可发现胆道微小结石、胰腺占位病变，并可行细针穿刺取得胰腺病变组织。EUS也是后期并发症治疗的重要工具。诊断1.AP诊断标准：有以下3个特点中的任意2个可诊断AP：（1）腹痛符合AP特征：急性发作的、持续性的、剧烈的上腹或中上腹痛，常放射到背部。（2）血清淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍。（3）影像学检查（CT、MRI或B超）显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。诊断标准急性胰腺炎诊断流程2.器官功能衰竭诊断：目前采用改良的Marshall评分（表1）动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一系统得分≥2分即可诊断器官功能衰竭：即氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg，可诊断急性呼吸衰竭；血清肌酐170μmol/L可诊断急性肾衰竭；收缩压90mmHg且输液后血压不升可诊断急性循环衰竭（低容量性休克）。3.其他全身并发症：指既往存在的基础疾病（如冠心病或慢性阻塞性肺疾病）因患AP而加重。诊断标准改良的Marshall评分4.局部并发症诊断：轻症AP无局部并发症，如出现以下并发症至少为中度重症AP：急性胰周液体积聚（APFC）、胰腺假性囊肿（PPC）、急性坏死性积聚（ANC）、包裹性坏死（WON），均可以是无菌性或感染性。其他局部并发症包括胃流出道梗阻、腹腔间隔室综合征、门静脉系统（含脾静脉）血栓形成、结肠坏死和胃肠道瘘。诊断标准急性胰腺炎局部并发症的分类和影像学特征AP的特点是突然起病，以上腹或中上腹持续性胀痛为主要症状，常伴恶心、呕吐，需与以下疾病鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等。2.胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。3.急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。4.心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血淀粉酶正常。5.急性胃肠炎：有不洁饮食史，突然发病，脐周阵发性绞痛，伴呕吐、腹泻，无腰背部放射痛，血淀粉酶正常。鉴别诊断发病早期的患者应监测生命体征（血压、脉搏、心率、呼吸频率）和尿量的变化，定期复查血常规、血生化，病情加重时监测腹内压、血气分析等。2013年中国AP诊治指南中，急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE⁃Ⅱ）评分≥8分，AP严重度床边指数（BISAP）评分≥3分，改良CT严重指数（MCTSI）评分≥4分可预测中度重症以上AP，但上述评分计算较为复杂。建议使用2013年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标（表3），符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险，应向上级医院胰腺中心转诊。该表评估简便，建议初诊评估时使用。病情评估表3美国胃肠病学会急性胰腺炎重症化风险的初诊评估指标当患者出现以下情况，建议向综合医院转诊，包括有重症医学科（ICU）、影像科、开展EUS、ERCP、介入、能处理胰腺坏死的医院。1.紧急转诊：当初诊评估有重症风险时，即建议紧急转诊。如患者合并以下并发症时，应先行紧急处置的同时尽快紧急转诊：急性化脓性胆管炎：需24h内行ERCP取石，转诊前如有感染性休克，给予晶体液体输注，去甲肾上腺素抗休克治疗。低容量休克：有低血压、少尿、皮肤湿冷等低血容量休克表现者，选用乳酸钠林格液或生理盐水，可以每小时500~1000ml快速静脉补液，纠正低血压后再转诊。急性呼吸衰竭：有呼吸急促，SpO2低于90%转诊时应给予吸氧；严重呼吸窘迫者应气管插管带呼吸机转诊；有腹胀者应插胃管行胃肠减压，防止转诊过程中发生误吸。严重酸中毒、电解质紊乱：休克可导致严重酸中毒和高钾血症，应给予静滴碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等给予纠正，以防止心脏骤停。转诊建议2.普通转诊：轻症AP患者可在1周左右痊愈，恢复期重点应放在寻找病因、防止复发。如胆源性胰腺炎有胆囊结石者应转诊上级医院行胆囊切除术，胆道结石或梗阻者应转诊行ERCP；病因不明者也应转诊至A