建筑施工特种作业人员体检表

建筑施工特种作业人员体检表姓名性别出生年月照片工作单位工作年限工种身高体重眼科视力左右色觉医生签章耳科听力左右耳疾医生签章外科头颈脊椎四肢关节医生签章内科血压心率医生签章肺及呼吸神经及精神心电图医生签章体检结论主检医师：年月日体检医院（盖章）本人声明无以下疾病及病史：1、疾病：心脏病、冠心病、癫痫病、精神病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、痴呆以及影响肢体活动的神经系统等疾病。2、既往史及家属史：癫痫史、精神病史。签名：年月日要求：近三个月内，二级乙等以上医院体检证明，必须有体检总体结论。