朱兆芳—DRG付费制度设计与实施

国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG付费制度设计与实施国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义报告提纲DRG基本概念与原理CHS-DRG付费设计思路DRG的关键问题与技术DRG实施建议2国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义第一部分DRG基本概念与原理3国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG基本概念4•疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。目前，国际普遍认同DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。•疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG应用场景DRG医保支付DRG基金预算基金支付费用控制对比评价决策支持医院管理DRG精细化管理重点学科建设评价标准绩效分配成本核算决策支持5国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG应用1：医疗服务绩效（Performence）评价•科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平•DRG将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分组并赋以权重值使之量化，就可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较。6维度评价内容相应指标能力1.￿医疗服务的广度DRG组数2.￿医疗服务的整体技术难度平均权重指数（CMI）效率3.￿同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.￿同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5.￿医疗安全低风险病例住院死亡率6.￿医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分￿以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测￿国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义7DRG应用2：用于医保付费（DRG-Prospective￿Payment￿System，DRG-PPS）•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。•每组DRG的费率=总费用÷总权重（病例数×权重）以每权重例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义世界上应用DRG的国家和地区•澳大利亚、新西兰和泰国用DRG提高资源配置的透明度•日本用DRG改善医院管理和信息系统•韩国、英国、法国和德国用DRG控制成本和提高效率国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义国内DRG实践机构版本组数（ADRG/DRG）应用时间应用范围版本特点北京医保协会BJ-DRG393组/752组2008年12省市主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求。国家卫健委基层司CR-DRG477组/694组2013年7省15市县主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点，适用于新农合支付和管理。北京市卫健委信息中心CN-DRG415组/804组2008年29省市近千余家医院主要侧重于医疗服务绩效评价、质量监管，在部分城市费用支付，充分反映临床实际和需求。国家卫生发展研究中心C-DRG455组/958组2017年3省5市创新覆盖全部疾病谱的临床诊断术语和CCHI为分组工具，由医生依据中国疾病谱制定分组，1400余家医院成本和费用数据测算权重，住院患者收付费一体化。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义第二部分医保DRG付费（CHS-DRG）制度设计10国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义开展DRG付费试点是新医改工作的要求l新医改以来，医疗保险支付方式改革一直是深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一l随着医改工作的推进，对于医保管理精细化、标准化的要求越来越高l作为提升医疗保险基金和医疗服务绩效精细化管理的有效工具，按疾病诊断相关组（DRG）得到了政府部门和社会的广泛关注l近20年来，国内各地基于不同目标和场景，对基于DRG绩效管理和医保付费进行了形式多样的探索，形成了多个DRG版本，为推进DRG在中国的应用打下了良好的基础。l《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求建立多元复合支付方式，并对开展DRG付费国家试点提出明确要求11国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义总额定额付费出院人次付费诊断相关组付费DRG分组床日付费分类床日付费单病种付费病种分组付费病种分类付费由易到难，由简单到复杂支付方式改革探索与演进具体支付方式的选择要与医保和医院管理能力相适应国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG付费是医保支付方式改革和精细化管理的重要工具13后付制预付制按项目付费单元付费总额预付按病种付费按人头付费按床日付费单病种付费病种分类付费DRG-PPS按人次付费定额付费相对值付费费用支付价值付费国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义医保DRG付费设计目标医保•基金不超支•使用更高效•管理更精准医院•诊疗更规范•支出得补偿•技术得发展患者•服务高质量•负担得减轻•结算更便捷医保患三方共赢14国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义国家DRG试点工作要求•在国家统一指导下，用3年左右的时间在30个左右（有意向的省份每省1个）的城市开展DRG付费试点。•逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。•实现“五个一”的目标：即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义总规划：三年试点顶层设计（制定分组方案）模拟运行（30城分期分批）正式实施201920202021国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义医保DRG付费制度设计•国家层面：DRG国家医保标准/规范•编码•分组•关键算法：主要诊断、权重、费率•关键技术：编码库、分组器、定价、结算、监管、评价•地方层面：验证和实施•对标•验证•本地化17国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义CHS-DRG分组“三步走”•第一阶段：以全国试点城市数据为基础，出台国家分组规范、ADRG分组标准和DRG细分组参考方案，地方结合本地实际出台本地DRG分组方案•第二阶段：根据年度监测情况，总结分析各试点城市在DRG分组和运行情况，吸纳地方分组方案中出现频率较高的病组，修订，调整和扩大国家DRG分组•第三阶段：逐步完善分组方案和技术，形成全国统一的DRG分组18国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义第三部分DRG付费的关键问题与技术19国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义国家医保DRG分组与付费技术规范主要名主要名词词和和缩缩略略语语表表11、、DRGDRG付付费费概述概述22、、DRGDRG的的实实施条件和数据准施条件和数据准备备33、、DRGDRG分分组组策略与方法策略与方法44、、DRGDRG相对相对权重计算与调整权重计算与调整55、、DRGDRG费率与付费标准测算费率与付费标准测算66、、DRGDRG结算细则制订与实施结算细则制订与实施77、、DRGDRG监管考核与评价监管考核与评价附附录录分组付费20国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义Ø基础代码统一：区域内已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码，要求使用医保版ICD-10和ICD-9-CM3Ø病案质量达标：医疗机构病案专业人员业务熟练，病案质量达标Ø诊疗流程规范：医疗机构诊疗流程相对规范，广泛开展临床路径Ø信息系统互联：医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务，且可根据需要开发用于同DRG分组进行数据交互的接口Ø管理队伍精干：有精干的医保经办管理及监督考核队伍，有较强的实施DRG意愿Ø协作机制健全：医保部门与区域内医院保持密切的合作关系，双方应建立常态性的协商沟通机制。DRG付费实施的基本条件21国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG付费的关键技术数据采集和质量控制：编码和质量DRG分组和权重设定付费标准测算与结算监管考核与评价体系22国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义采集原则：•大样本（全样本）基础数据采集•DRG数据收集标准和质量评估体系•数据采集和质量审查的规范化、标准化、智能化关键技术1：数据采集和质量控制实施前历史数据采集数据来源：医院病案数据（N041/N042）医保平台结算数据（KC21、KC22、KC24）医院疾病诊断与手术操作编码库数据变量：个人信息住院诊疗基本信息医疗费用与结算信息病人住院诊疗服务明细国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义关键技术1：数据采集和质量控制•实施后实时分组数据收集数据来源：•医疗保障基金结算清单（医保发[2019]55号）采集流程：•院内病案归档•提交分组平台•分组结果反馈经办结算国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义数据审核和质量控制•数据质控•数据标化：根据DRG数据标准对收集和上传的病例信息进行标化处理，必要时返回医疗机构核对并补充完整后进行二次上传，保证分组的规范性和可靠性。•建议各地可以编制原有编码与医保标准化编码的对照库，方便各地实施DRG付费时进行转换处理。•数据质量核查：完整性、合理性、规范性国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义关键技术2：DRG分组与权重设定•分组原则•逐层细化、大类概括；•疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；•临床经验与数据验证相结合；•兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要疾病严重程度治疗方法的复杂程度资源消耗程度（成本）分组基本原理国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义DRG分组流程27国家医保ADRG（1.0）分组方案，共有376个ADRG组，ADRG和ICD排列组合73350条，基本可覆盖全部危急重短期(60天以内)住院病例。目前该方案已初步通过包括中华医学会参与的专家认证。国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义分组举例病例大类ADRGDRG医生统计DA1头颈恶性肿瘤大手术……DB2鼓窦及乳突手术……DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术……DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗……DS1中耳炎及上呼吸道感染耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,￿0-17岁,￿不伴C.￿C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,￿0-17岁,￿伴一般C.￿C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,￿0-17岁,￿伴严重C.￿C.……01.神经系统02.眼部03.耳鼻喉咽04.呼吸系统……14.妊娠和生育15.新生儿16.血液和免疫……24.多发性创伤25.HIV感染先期分组鼓窦及乳突手术,￿18-60岁鼓窦及乳突手术,￿0-17岁鼓窦及乳突手术,￿60岁+病例•分组结果判断标准–组内病例数不少于100例；–组内变异系数CV＜1（临床专家判断成组除外）；–同一主干DRG内细分的DRG组间平均费用相对变化的最小比值，为20％28国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义ØDRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度，其数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。ØDRG基础权重计算方法：历史数据与最优成本ü历史数据法：例均费用数据实施前三年按7：2：1计入ü最优成本法•当前医疗服务价格存在严重扭曲，医疗服务收费不能很好地体现医务人员技术劳务价格，住院费用结构需进行调整•将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品”“管理”分为5类业务，根据临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例，进行内部结构调整，以更好反映