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试验期间是否有不良事件:□否□是,如是,请填写下表不良事件记录表不良事件名称开始时间年月日时分(24小时制)结束时间年月日时分(24小时制)不良事件的严重程度□轻□中□重是否符合SAE□否,□是如是,请填写严重不良事件记录表症状描述及原因分析与研究器械的关系□肯定有关□可能有关□可能无关□无关□无法判定是否采取措施□否□是如是,请描述:不良事件的结局如果有不良反应,是否均已解决是□否□如否,请描述采取措施:患者是否因此不良事件而退出试验是□否□研究者签名:日期: