现场流行病学调查的步骤及案例分析

现场流行病学调查的步骤及案例分析2010年4月21日一、突发公共卫生事件的定义二、现场流行病学调查的步骤三、案例分析一、突发公共卫生事件定义指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重危害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的突发事件。突发公共卫生事件种类重大传染病疫情群体性不明原因疾病重大食物中毒重大职业中毒其他严重影响公众健康的事件福建省2007年突发公共卫生事件构成图73.124.41.31.3传染病疫情食物中毒职业中毒环境卫生事件二、现场流行病学调查的步骤组织准备核实诊断确定暴发或流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述性分析（三间分布）建立并验证假设采取控制措施完善现场调查报告交流反馈1.组织准备组成现场调查组明确调查目的和具体调查任务相应的专业人员组成调查组流行病学、实验室和临床医学等专业人员必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员职责分工负责人——组织协调整个调查组在现场的调查工作调查组成员——明确各自的职责必需的装备调查表、调查器材现场预防控制器材采样设备、试剂现场联系资料和器材电脑、照相机和个人防护用品适合的交通工具前往调查前需要了解了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题2.核实诊断目的在于排除–误诊–实验室检测错误方法–访视病例–查阅医疗记录–核实实验室检测结果核实诊断内容收集病人基本情况，简单描述流行收集病人症状、体征和实验室资料结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断3.确定暴发或流行的存在1.敏感的疾病监测系统建立基线资料（baseline）将观察到的数量与基线作比较,是否超过既往的正常水平2.参照国家制定的突发公共卫生事件标准进行判断4.建立病例定义四项要素发生的时间发生的地点人间分布特征临床表现/或实验室信息病例定义的应用原则简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例现场调查的不同阶段早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－控制中期－严格、特异性高－病因研究后期－监测病例定义－监测的目的病例定义确诊病例：2009年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM阳性。可能病例：2009年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学龄儿童。疑似病例：2009年5月1日-30日居住于**县的发烧的学龄儿童。5.核实病例并计算病例数目标努力找到所有可能的病例排除非病例建立病例定义进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单6.描述性分析时间分布空间分布人群分布时间分布可用直方图表示，也称流行曲线。龙岩市**社区诺如病毒腹泻爆发疫情病例时间分布图02040602009年3月25日2009年3月26日2009年3月27日2009年3月28日2009年3月29日2009年3月30日2009年3月31日2009年4月1日2009年4月2日2009年4月3日2009年4月4日2009年4月5日2009年4月6日2009年4月7日病例数空间分布常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点人群分布分析患者的特征年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族有时患某种疾病的人与职业明显相关对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病7.建立并检验假设目的是描述并解释相关问题综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，找出致病危险因素对各组之间进行比较比例对照研究（case-controlstudy）队列研究（cohortstudy）考虑因果关系假设假设中应包括以下几项因素危险因素来源传播的方式和载体引起疾病的特殊暴露因素高危人群假设应该具备如下特征合理性被调查中的事实所支持能够解释大多数的病例建立假设的过程中应注意注意现场的观察始终保持开放的思维请教相关领域和专业的专家验证假设病例对照研究定群研究（队列研究）病例对照研究定义：是指从某种拟研究的疾病出发，选定患有某病的人群（病例组）和未患该病的人群（对照组），分别调查其既往暴露于某个（或某些）危险因素的情况（历史），从而探讨病例组与对照组之间某些因素暴露的差别，以判断和检验暴露危险因素与某病是否有关联或（和）关联的强度的一种调查研究方法优点①、需要的样本较少，适用于罕见疾病、潜伏期很长的疾病以及慢性疾病的研究。②、在一项研究中可同时调查多个因素与一种疾病的关系，适用于病因不明且需要探讨多种因素影响的研究。③、结果在较短时间内可以获得，在人力、物力上较经济。④、能够阐明其暴露因素与某病之间的联系是否存在统计学意义。缺点①、易发生选择性偏倚和回忆性偏倚。②、因为相关的混杂因素不易控制，在暴露较少时，不易进行。③、不知道总人群中的病例数和未病者人数，因而不能计算发病率、死亡率、相对危险度。④、暴露与疾病的时间顺序不易确定，因而对病因判断意义有限定群研究（队列研究）定义：调查者选择两组人群，一组为暴露人群，另一组为非暴露人群，然后追踪观察两组人群中某疾病的发病率（死亡率）。优点①、比病例对照研究能更直接、更有力地判断病因假设和确定疾病的危险因素。②、可以计算发病率、死亡率、相对危险度。缺点①、比较适用于研究某暴露因素作用后短期内出现反应的情况，而对罕见疾病、潜伏期很长的疾病以及慢性疾病较不适用。②、需要的样本量较大，观察的时间较长，费时、费力。③、在一项研究中一般只能研究一种因素与疾病的关系。相对危险度（RR）是暴露组发病率（死亡率）与非暴露组发病率（死亡率）之比。RR=暴露组发病率（死亡率）÷非暴露组发病率（死亡率）其含义是暴露于某因素的发病危险是不暴露于该因素的多少倍。发病未发病合计罹患率（%）暴露组1158920456.4非暴露组5364112.2合计120125245492004年某市沙门菌胃肠炎爆发与食用肉包的关系RR=4.62,95%CI=2.04～10.60，X2=24.92,P＜0.00001比值比（OR）指病例组与对照组中暴露与非暴露比值的比。OR=（病例组暴露数÷病例组非暴露数）÷（对照组暴露数÷对照组非暴露数）即OR=ad/bc发病未发病合计与护士A接触8513未与护士A接触24951合计105464某医院外科手术感染与护士A的关系OR值=39.20,95%CI=5.28～390.07注：RR或OR值可信区间的宽度反映了该值的精确度，可信区间较宽表明该值精度较差，区间较窄，提示精度较高，若可信区间包含1.0,则说明暴露因素与发病无明显关联。评价因果关系的标准关联的强度：RR和OR关联的时间顺序：暴露在前，发病在后关联的可重复性：与其他研究的一致性关联的合理性：生物学上言之有理因子去除后发病率下降因子与疾病的分布相一致剂量-反应关系关联的特异性8.采取控制措施现场调查过程中调查和控制处理应同时进行现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简单的控制和预防措施原因只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容8.实施控制措施去除暴露源减少与暴露因素的接触防止进一步暴露保护危险人群终止暴发或流行9.完善现场调查补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访10.书面报告书面报告记录调查情况、结果及建议种类初步报告、进程报告和总结报告书面报告初步报告包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等进程报告及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等总结报告(结案报告）描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议四、案例分析案例1:龙岩市**乡**中小学麻疹爆发疫情事件基本情况2006年2月中下旬,龙岩市**县**乡中心小学和中学发生麻疹爆发疫情，该县疾控中心于24日上午组织专业技术人员前往该乡开展现场调查处理，共搜索到9例疑似病例，采集血清标本送龙岩市疾控中心检测，经检测9例病例麻疹IgM抗体均阳性。调查步骤调查了解当地基本情况经了解该乡距该县城区82公里，全乡人口8162人，辖11个行政村，是该县最偏僻的乡镇之一，经济落后，交通不便。该乡中学和中心小学两校共有学生801名（其中住宿生618人），教师58人。中学有3个年级12个班，中心小学有6个年级10个班，两校相邻，共用食堂，教室通风条件良好，住宿条件拥挤，学生宿舍通风和卫生状况一般。查看首例病例首例患者陈某某，男，15岁，初二（3）班住校学生，住203房，2月14日开始发热（39.4℃），有咳嗽、轻微卡他症状和明显眼结膜炎症状，2月16日开始出疹，头面部、全身出现斑丘疹，2月16日离校回家休息，未到医疗机构诊治，症状改善后于2月26日返校上课。患者近期无外出史和可疑病例接触史，但有亲戚在春节期间从三明大田县上京镇来（大田县奇韬镇文经村2月以来有麻疹疫情），两乡镇接壤。现症状已消失，仅见面部、躯干、四肢仍有色素沉着，血清标本送龙岩市疾控中心检测后于3月1日确诊为麻疹。建立病例定义2006年2月份以来**县**乡出现发热(38℃以上)，咳嗽或上呼吸道卡他症状或结合膜炎，或起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔颊粘膜见到麻疹科氏斑，皮肤红色斑丘疹由耳后开始向全身扩展，持续3天以上呈典型经过的病例，或有与确诊麻疹病人有接触史，确定为麻疹病例。病例分类：①临床诊断病例：具备上述症状与体征的病例；②实验室诊断病例：具备上述症状与体征的病例，同时血清中查到麻疹lgM抗体或恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。开展病例主动搜索设计调查表，在全乡范围挨家挨户开展主动搜索。经搜索共确定麻疹临床诊断病例68例，实验室诊断病例11例,合计79例。全乡罹患率为9.68‰。其中赤坂场村发病31例，罹患率为45.12‰，占总发病数39.24%。调查当地免疫规划情况该乡计划免疫工作在该县属中下水平，2003年计划免疫年终考核倒数第2名。该乡1998年以前由乡村医生入户接种，1999年起实行集中式接种。该乡预防接种工作的薄弱点为赤坂场村、西坑村。两村为该乡最偏僻的行政村，交通不便，经济落后。赤坂场村长期以来无村医，群众防疫意识淡薄，1999年实行乡集中式接种前预防接种基本不落实。对79例患者开展回忆调查，免疫史不详14人，其余均回忆无免疫，调查卡痕仅有5人可见卡痕，可以认为患者免疫接种不落实。病例描述性分析时间分布空间分布人间分布症状或体征病例数占总病例数（%）发热(38℃)79100咳嗽79100卡他症状7898.73结膜炎7797.47Koplik氏斑33.8皮肤红色斑丘疹7898.73lgM抗体1173.33（n=15）合并肺炎33.8合并肺炎心肌炎11.27龙岩市**乡中小学麻疹暴发病例症状与体征分布（n=79）行政村人口数病例数罹患率（‰）构成比（%）灵地赤坂场6873145.1239.24灵地京口5421323.9916.46灵地易坪7891012.6712.66灵地西坑682913.211.39灵地游山头116054.316.33灵地灵地83133.61