搜索
*子宫内膜异位症管理共识Consensusoncurrentmanagementofendometriosis中国医学科学院北京协和医院妇产科金力2014-8-30昆明目录（1）《共识》的目的《共识》结果概述资源有限的医疗机构内异症诊治（共识1-3）专家中心/网络（共识4、5）内异症组织机构和支持小组（共识6-8）内异症与青少年（共识9-10）内异症妇女的分娩结局（共识11）内异症与绝经妇女（共识12）内异症与癌症（共识13）目录（2）生活方式和饮食干预（共识14）内异症的经验性治疗（共识15、16）有症状的内异症——手术治疗（共识17-24）有症状的内异症——药物治疗（共识25-29）内异症——内异症治疗新药（共识29-31）有症状的内异症——新兴药物治疗（共识32-34）目录（3）有症状的内异症——辅助治疗（共识38-45）内异症相关不孕——手术治疗（共识46-50）内异症相关不孕——辅助生殖技术（共识51-54）内异症相关不孕——辅助生殖技术的辅助治疗（共识55-62）内异症相关不孕——药物治疗（共识63）内异症相关不孕——新兴药物治疗（共识64-69）2013年6月humanreproduction世界子宫内膜异位症学会及蒙彼利埃联盟制定《共识》•成员简介：–51个国家和国际学会被邀请参加本次WES内异症管理共识研讨会，并为其组织推荐一位代表出席2011年9月8日在蒙彼利埃举行的共识产生研讨会。从这些提名者中，连同WES董事会成员最终确定了由来自5大洲34个组织（18个医学组织和16个非医学内异位症组织的56名代表组成）组成了WES及蒙彼利埃联盟世界子宫内膜异位症学会（WES）蒙彼利埃联盟•目的：为了从全球视角对内异症的管理达成共识，并能代表内异位症患者的观点证据级别•通过GRADE系统评价相关证据质量，达成共识声明随机试验=高质量意味着进一步的研究非常不太可能改变我们对疗效评价的信心非随机对照研究=中等质量意味着进一步的研究有可能对我们疗效评价的信心有着重要的影响，并可能改变评价观察性研究=低质量意味着进一步的研究很可能对我们疗效评价的信心有着重要的影响，并很可能改变评价其他证据或专家意见=质量非常低意味着任何疗效评价都非常不确定•“良好实践”(GPP)：对于缺乏研究证据的支持，但是小组认为他们有足够的专业知识和实践经验来制定一个声明，并通过讨论确定其等级强弱•StrongGPP定义：疾病负担重，但干预措施的潜在影响相当大且只有微小副作用推荐等级•使用澳大利亚及新西兰皇家妇产科学院（RANZCOG）的澳大利亚CREI共识专家试验证据组提出的分级系统对每个共识声明的推荐水平进行分级推荐等级α（一致或几乎一致）为超过80%同意而无警告并少于5%的不同意β（有警告的一致）少于5%的不同意，但有少于80%的同意且无警告（主要的警告已经在文中强调）γ（大多数一致）为50%-80%的同意δ（未达成一致）为少于50%的同意，有或无警告同意WES蒙彼利埃联盟《共识》结果概述•共69条声明，其中7条声明一致通过，这些声明都没有警告的表达关于声明的强度或声明本身；仅2个声明没有达到多数人同意•共识包含了全球发挥作用的内异症组织、支持小组、专家中心/网络的注意事项，内异症的影响贯穿妇女一生，其相关的疼痛、不孕及其他症状需提供全方位的治疗方案列出了共识声明（分为强或弱）以及每条声明推荐等级的表格。（附表格）•将“子宫内膜异位症和盆腔疼痛”作为一个疾病谱或连续性疾病，这样可避免在诊断子宫内膜异位症时将缺乏腹腔镜证据的女性排除在外。资源有限的医疗机构子宫内膜异位症诊治（共识1-3）（1）应当将内异症的诊断和治疗纳入全世界女性的初级卫生保健（强GPP）—α（2）在资源配置有限的医疗机构，诊断可以从两个简单的问题开始：是否有盆腔-腹部疼痛以及是否不孕（强GPP）—β•是否不孕（否定回答并不能排除子宫内膜异位症）（3）在资源有限的医疗机构，应当将疾病治疗（包括预防）与其它女性保健策略相结合，可以包含教育、孕激素为基础的避孕药、家庭计划和哺乳（强GPP）—α专家中心/网络（共识4）（4）内异症女性通常需要长期的个体化治疗，其优先级可能随着症状类型、症状严重程度、症状影响力、目前或未来生育需求和生活方式等因素而变化（强GPP）—α•并非所有内异位患者都需要大量专家，某些女性只需一次腹腔镜手术即可得到终身有效治疗专家中心/网络（共识5）（5）建立一个有助于个体化治疗的由足够技能专家构成的多学科专家网络，因为这些专家基于有效的证据、丰富的经验和透明的成功率记录，对子宫内膜异位症及其相关症状提出建议和治疗（强GPP）—β•理想的专家中心/网络应当包括“一个多学科小组”、接受过内异症专业培训的专家以及“治疗过多个深部内异位症（也被称为深部浸润型子宫内膜异位症，DIE）病例、已加入为女性做出巨大贡献的子宫内膜异位症组织、有记录参与合作管理和研究”的高级外科医生•腹腔镜仍将是治疗内异症的关键方法，认定的重点应当在于腹腔镜手术医生的培训和专业技术。专家中心/网络应当清晰地记录以结果为导向的成功率•让所有内异症女性在专家中心/网络接受治疗并不可行，但病期较晚和/或具有更多难处理临床问题的患者应当在这样的中心或网络进行治疗内异症组织机构和支持小组（共识6）（6）内异症支持小组为内异症女性提供了一个有价值的论坛，可通过教学应对机制和分享经验来帮助女性提高生活质量（强GPP）—γ•全世界范围内有许多国家级的子宫内膜异位症支持小组和组织机构。女性的反馈意见以及医疗专家和其它相关人士的支持证实了有效的支持小组和组织机构对于个体而言的价值(Kennedyetal.,2005;Bush,2009)，尽管并非所有女性都需要这样的医疗服务内异症组织机构和支持小组（共识7-8）（7）经验丰富、技术娴熟的执业医生，获得认证的教育家和其它利益相关者均可以为内异症组织机构贡献力量（强GPP）—α（8）在思维方式上发生哲学的转变将“子宫内膜异位症和盆腔疼痛”作为一个疾病谱或连续性疾病，这样可避免在诊断子宫内膜异位症时将缺乏腹腔镜证据的女性排除在外（弱GPP）—γ子宫内膜异位症妇女的生命旅程•女性所处的生命阶段是其选择何种治疗方式的一个重要决定因素，尤其是根据她目前的症状，包括当前或未来的生育计划•以下的大部分共识声明均与生育年龄范围内的女性相关。然而，如下所述，内异症在自然绝经或手术造成的绝经后仍然可能存在，因而必须接受相应治疗子宫内膜异位症与青少年（共识9-10）（9）青少年有提示性症状应该被认为是内异症可能的诊断（强）—α•大多数确诊为内异症的女性，其症状发作实际上可追溯至青少年时期(Nnoahametal.,2011)；青少年内异症可能存在多种形式(Roman,2010)，但大部分仍为I或II期疾病(Lauferetal.,1997)（10）对可能有内异症的青少年进行治疗，目前证据（弱）—γ•对该年龄段患者进行治疗（药物和手术治疗）可能改善生活质量、减轻症状、预防疾病恶化以及降低未来不孕的概率，但需进行进一步研究•必须将内异症视为可能的诊断展开适当讨论，然后在不采取过度干预方式的情况下进行适当治疗（经验药物疗法或手术治疗）子宫内膜异位症妇女的分娩结局（共识11）（11）内异症应当被视为分娩和妊娠的风险因素并予以治疗（强）—γ•有证据显示，内异症女性的分娩并发症风险较高，包括早产、产前出血、子痫前症和剖腹产手术（Fernandoetal.,2009;Stephanssonetal.,2009;Brosensetal.,2012）以及罕见的危及生命的状况（子宫内膜异位引起腹腔内出血，导致需要实施紧急手术）（MutihirandNyango,2010）子宫内膜异位症与绝经妇女（共识12）（12）尽管内异症可能偶尔复发，但并无有力证据证实出现严重绝经期症状且有内异症病史的女性不能接受HRT（激素补充治疗），所以仍建议采用雌-孕激素联合治疗（弱）——γ•据报道，被诊断为内异症的女性中有96.9%在绝经后疼痛消失（Fagervoldetal.,2009）。虽然症状在自然停经或手术所致停经后通常会消除，然而对绝经后的内异症很少展开研究•手术后有残留病灶的女性接受激素治疗后的复发风险很可能增加，最好通过对特定症状的监测来进行后续的管理（Moenetal.,2010）子宫内膜异位症与癌症（共识13）（13）內异症的女性卵巢癌相对风险和绝对风险非常低，因而无法证明常规卵巢癌筛查的必要性（强）——γ•內异症与透明细胞卵巢癌、低级别浆液性卵巢癌和卵巢子宫内膜样癌之间的相关性已确定（Pearceetal.,2012），但內异症女性的总体卵巢癌风险仍较低，相对风险为1.3至1.9（Sayasnehetal.,2011），这说明最糟糕情况下的卵巢癌风险为～1/100至2/100。然而，迄今为止尚无确切证据证实这种相关性的原因•但问题在于內异症女性中是否存在可能需要筛查的高危人群（比如在绝经期卵巢囊肿复发或疑似复发但子宫内膜异位囊肿尚未切除的女性）。建议未来必须展开研究，以明确确定或排除因果关系，而非只是共同风险因素导致的相关性生活方式和饮食干预（共识14）（14）内异症手术后通过维生素、矿物质、盐、乳酸和鱼油进行饮食干预是激素治疗的可行替代方案，同样也能减少盆腔疼痛、改善生活质量（弱）——δ•虽然这些干预措施有助于改善生活质量，然而很少有精心设计的研究审查生活方式的因素•生活方式干预是有用的，但迄今为止尚未进行随机对照试验（RCT）审查，生活方式干预的例子包括简单的“交谈”、认知行为疗法和瑜伽等不同类型的运动•还没有精心设计的研究对锻炼进行审查，但一项小规模观察回顾性研究显示，锻炼可能会有效减少痛经（Koppanetal.,2010）•没有证据证明减肥对有症状的内异症具有有益影响•关于饮食干预未能达成共识，某些饮食（尤其是无麸质饮食）在改善一些子宫内膜异位女性症状的观察结果仍然未经随机对照试验证实。子宫内膜异位的经验性治疗（共识15）（15）耐受性好、成本低、易于接受的方案，如：非甾体抗炎药物（NSAIDs）、其它镇痛药联合OCP和孕激素应当作为经腹腔镜确诊的内异症的一线经验药物治疗—（强）γ•许多临床医生支持在腹腔镜证实内异症前或无腹腔镜证实的内异症患者进行经验性治疗。腹腔镜诊断存在假阴性率，手术的时间可能会延迟适当的治疗，与经验性治疗相比，手术是创伤性的且价格昂贵，并且具有并发症的发生风险•但是，在经验性治疗前需要进行整体评估，包括考虑引起症状的其他原因以及疾病对女性的影响•耐受性好、成本低、易于接受的方案，如非甾体抗炎药物(NSAIDs)、其它镇痛药(扑热息痛和阿片类药物，尽管大多数临床医生将阿片类止痛药保留作为二线治疗)联合OCP和传统的孕激素如MPA、炔诺酮或新兴孕激素如地诺孕素应考虑作为一线经验性药物治疗内异症的经验性治疗（共识16）（16）某些情况下，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合反向添加HRT，或LNG-IUS的二线药物治疗可用作“在手术诊断和治疗前不适于接受一线经验性治疗，同时等待腹腔镜手术”的女性（弱）——γ•一些使用二线经验性治疗成功的女性可能不再需要进行手术•目前尚不清楚腹腔镜前药物治疗是否可能会通过减少子宫内膜异位种植物的表现从而掩盖诊断，进而可能使子宫内膜异位症更加难以通过手术治疗•必须强调NSAIDs具有严重的副作用，包括消化性溃疡和对排卵的不利影响，镇痛药特别是阿片类，如果使用不当且没有医疗监测，则具有滥用和/或成瘾的风险。所有接受治疗的女性应该小心监测，并定期随访咨询有症状的子宫内膜异位症——手术治疗（共识17-18）（17）腹腔镜切除术是治疗内异症相关性疼痛的有效一线方案（强）——α（18）尽管目前的随机对照试验尚不能证实手术切除相对于消融术的益处，但仍然建议在可能的情况下切除病灶，特别是深部内异症的病灶（弱）——α•大多数外科医生感觉这能更彻底地去除疾病（Koninckxetal.,2012）有症状的子宫内膜异