胃早癌镜下诊治-ppt

-1胃早癌四院韩玉珊-2中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、6位-3-4-5-6-7定义及术语本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)1.早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径≤5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm2.胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变-9-10-11危险因素-12报警信号-13为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。①40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者；③胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；⑤恶性贫血患者。-14病理学-15根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群年龄40岁以上，男女不限胃癌高发地区人群H.pylori感染者既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、、等胃癌前疾病胃癌患者一级亲属存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）-16-17内镜诊断-18-19-20-21-22白光胃镜下主要特点：1.病变有明确边界2.病变有色泽及表面微细结构变化，发红者多为高分化腺癌，发白者多为低分化腺癌3.多数早癌合并明显的萎缩和肠化生-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43超声内镜-44-45-46早期胃癌-47-48-49-50-51-52-53-54-55-5656-57-58-59-60-61-62-63-64-65超声：粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肌层、浆膜层-66上皮层淋巴细胞聚集固有层固有腺黏膜肌层黏膜下层黏膜下层扩张的血管黏膜下层血管固有层血管正常的腺体异常的腺体-67早癌深度划分-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100内镜检查—组织病理学如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1cm，取标本数＞2块；＞2cm，取标本数≥3块；＞3cm，取标本数≥4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层-101早期胃癌内镜检查及随访流程严格内镜检查前准备多处检查取活组织检查取活组织检查和随访根除Hp治疗每3年精查每年精查每12个月精查内镜下未发现局灶病变内镜下发现局灶病变低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变胃癌内镜切除内镜切除或外科手术内镜随访普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术注：虚线表示可能性萎缩或肠上皮化生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变-102术前评估—病灶浸润深度、范围及转移本共识推荐EUS和CT作为评估早期胃癌是否存在淋巴结转移的方法-103基于肿瘤宏观形态的深度预测-104-105治疗—治疗原则内镜下切除vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率90%国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3，以及有远处转移的病变仍首选外科手术-106治疗—内镜下治疗内镜下治疗病变切除：EMRESD病变破坏：光动力疗法APC治疗微波治疗激光治疗不建议首选-107（1）病灶最大经2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌（2）病灶直径≤3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌（3）病灶最大经≤2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶直径≤3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌绝对适应症：国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证（1）病灶最大径≤2cm，不合并溃疡（2）胃黏膜高级别上皮内瘤变相对适应症：除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证-108国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症1.明确有淋巴结转移的早期胃癌2.癌症侵犯固有肌层3.凝血功能障碍4.ESD相对禁忌症：抬举征阳性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阳性也可安全的进行ESD手术-109内镜下治疗内镜下黏膜切除术（EMR）内镜下黏膜剥离术（ESD）内镜激光治疗内镜射频消融治疗内镜冷冻治疗内镜药物治疗等等-110EMR内镜下粘膜切除术（EndoscopicMucosalResection，EMR）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。最常用的是透明帽法和套扎器法。内镜下分片黏膜切除术（endoscopypiecemealmucosalresection，EMPR）指将病灶分几部分多次切除，适用于病变最大径2cm的巨大平坦病变且传统EMR法无法一次性完整切除。-111EMRC的基本手法治疗—EMR-112治疗—EMR贲门部息肉病灶分次切除PEMR-113ESD内镜下粘膜剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。-114ESD流程-115早期胃癌ESD-116ESD疗效评估•ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。-117ESD适应症（胃）•1.不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。•2.肿瘤直径≤30mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。•3.肿瘤直径≤30mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。•4.肿瘤直径≤20mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。•5.＞20mm的胃黏膜高级别上皮内瘤变。•6.EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。•7.高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。-118术后随访对癌前病变患者，在ESD术后定期随访，第1年及第2年各行内镜检查1次，以后每3年连续随访1次。早癌ESD术后3、6、12个月定期内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查；无残留或复发者术后每年连续随访1次；残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访1次；病变完全清除后每年连续随访1次。-119如何提高早期胃癌诊断•重视病史（现病史、既往史、家族史、体征）•临床医生责任心，细致观察，杜绝漏诊胃癌•认识早期胃癌的特点•必要的检查+特殊检查（色素内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜等）•正确的取材部位与合格的标本•高危人群的密切跟踪随访，特别是癌前疾病与癌前病变-120-121TRAVELNOTES1.早期胃癌定义；2.胃癌癌前变化包括什么？。-122