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肿瘤放射治疗简介和放疗科的构成及工作常规宣城中心医院肿瘤科程光肿瘤放射治疗简介•一般说的放射治疗大多是指对肿瘤病人的放射治疗。•放射治疗是目前临床肿瘤三大治疗手段（手术、放疗、化疗）之一,原发肿瘤的局部控制是肿瘤治愈的先决条件，大约有60-70%的肿瘤病人需要不同程度地接受放射治疗，以达到治愈肿瘤或缓解症状、改善生活质量的目的。•目前鼻咽癌、喉癌、直肠癌等早期或Ⅰ期肿瘤经过单纯放射治疗后，五年治愈率达到80-95%以上，各期的鼻咽癌、宫颈癌、何杰金氏淋巴瘤、前列腺癌等的五年生存率可达40-50%。放疗与手术、化疗等疗法相结合的综合治疗，可使40%的各类癌症争取临床治愈。放疗对恶性肿瘤骨转移引起的顽固性疼痛的缓解率可达80-90%，且能不同程度地达到肿瘤局部控制的目的。•近年来随着计算机技术、医学图像处理技术的不断发展和更新，放射治疗设备不断开发和更新，放射治疗的新技术，如立体定向放射治疗、三维适形放疗、调强放疗技术的先后问世和不断完善及发展使肿瘤放射治疗学跨入了新时代，尤其适形调强三维放疗技术的临床应用，更加扩大了放疗适应症的范围，也更加提高了肿瘤放疗的疗效。•现今国内外主流产品是医用电子直线加速器及其为之服务的三维模拟定位机（CTSim）、三维放射治疗计划系统（TPS）、呼吸门控系统等。放射治疗已成为治疗和控制肿瘤的重要、有效手段之一，这一事实已众所公认。放射治疗方法的优点1.适用范围广，几乎可以治疗一切部位的任何肿瘤。2.对接受治疗的病人自身条件要求不高，因年龄大、体质差、已行多次手术等原因不能耐受其它疗法治疗的病人，均可接受放射治疗。3.治疗效果确实、治疗方法可靠。4.治疗过程简单，无痛苦，不一定需要住院治疗，易被病人接受。5.治疗副作用极少，可避免手术造成的麻醉意外、输血反应、术后感染，及化疗造成的脱发、呕吐等副反应。6.放射疗法为非创伤性治疗，可保留患病器官的生理功能。放射治疗方法的缺点•放疗的限度主要有乏氧细胞抗拒射线，难以杀死全部肿瘤细胞，周围正常组织细胞受量有限，治疗精度不尽人意等影响因素。放射治疗的分型按目的可分为：1.根治性放疗2.姑息性放疗3.术前放疗4.术中放疗5.术后放疗•根治性放疗：当肿瘤较局限，或只有临近组织侵犯或淋巴结转移，且肿瘤对射线又较敏感时，放射治疗可作为根治性治疗手段。•姑息性放疗：晚期肿瘤病人或因各种原因无法接受手术、化疗者可通过放射治疗，减轻症状，解除痛苦，延长病人的生命。•术前放疗：术前放疗可提高肿瘤的切除率，减少术中肿瘤种植机会及术后复发率，降低肿瘤细胞活力。适当剂量不耽搁手术时间，不影响手术切口愈合，不损害机体免疫功能。多用于头颈部肿瘤和术前估计困难的食管癌、直肠癌、子宫体癌等。•术中放疗：手术中直接对准切除的瘤床进行一次大剂量的放疗，因操作难度大，开展不多。•术后放疗：对于肿瘤切除术后有残留，有淋巴结转移或有亚临床病灶存在可能的予以术后放疗，可提高肿瘤局部控制率。一般宜在术后2～4周内进行，避免肿瘤细胞再增殖、肿瘤生长、乏氧细胞增多、纤维疤痕过多等因素而降低疗效。由于疗效肯定，临床广泛应用于脑瘤、头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、胸腺癌、软组织肿瘤、直肠癌、乳腺癌、睾丸精原细胞癌等。放射治疗的设备1.深部X线治疗机：一般称深部X线机，这是较早开始使用的放射治疗设备，相对而言，其放射线的能量较低，一般在300kV以下，现在利用率一般不高，目前多用于皮肤或较浅表部分疾患的治疗，特别是对皮肤瘢痕增生。2.钴60远距离治疗机：一般称钴60机。由加拿大发明。其射线为γ射线，能量为1.25MeV，是前二三十年来放射治疗的主要设备之一，小型医疗单位应用也较多。3.医用电子直线加速器：一般简称加速器。主要利用放射线的是高能X射线和电子束，X射线的能量大多是6MV，也有包含其它能量的，一般有4、10、15MV的，使用电子束的能量一般在5-18MeV之间。加速器也是目前放射治疗的主要设备之一，因其X射线的能量较高，可对较深部位的病患进行治疗。4.后装机：后装机一般用的放射源是铱192源，也有用钴60源的。铱192发射的是γ射线，能量约0.4MeV。后装机主要用于人体的一些自然管腔进行治疗。5.γ刀（伽玛刀）：γ刀包括两类，最开始由瑞典生产，是专用于头部疾病的；我国现在发明了用于全身的γ刀。γ刀利用的是钴60放射源发出的射线，能量也是1.25MeV，其基本原理是利用多颗放射源（头部的是201颗，体部的是30颗。），从不同方向上，以很细的射线束射向靶，从而使靶部位的剂量相对较高，从而达到治疗效果，但对靶周围的正常部位影响相对较小。6.其它还有超声刀、聚能刀和深部射频治疗机、微波治疗机、碘125粒子内置放疗机以及利用回旋加速器产生的质子(质子刀)、利用某些放射源产生的中子(中子刀)等进行的肿瘤放射治疗等，上述设备针对性强应用范围相对较小。•基于加速器上的现代放疗设备和方法简介①计算机治疗计划系统（TPS）：计算机治疗计划系统是在放疗前将病人的CT、MRI或其它资料输入计算机，计算机根据这些资料和治疗的要求对放疗的剂量分布进行计算，并对治疗方案进行优选的系统。它的重要性在于：（l）利用计算机治疗计划系统，在放疗前即可在计算机上就各种不同治疗方法的剂量分布进行计算，并根据计算结果选取对肿瘤治疗最为合理的剂量分布方案，并付诸实施。（2）肿瘤放疗不仅要使肿瘤能得到最大致死剂量，同时要使周围的正常组织特别是重要器官，如脊髓、脑干、眼球的放射损伤最小，也就是说尽量使正常组织器官少受放射线的照射。通过计算机治疗计划系统，可在放疗前就得到周围正常组织器官在不同治疗方案下所受剂量的大小，我们从中选择合适的治疗方案，就可保证周围正常组织器官最小的放射损伤。当然，有时肿瘤周围的正常组织器官受到照射是不可避免的，但不能超过一定的限度，如脊髓的受量一般不能超过4000希戈瑞，否则会造成病人的瘫痪。（3）对于行腔内放疗的病人来说，计算机治疗计划系统就更为重要，通过该系统可确定放射源在肿瘤不同部位的停留时间和行进速度，保证肿瘤区合理的剂量分布，从而使肿瘤得到更为有效的放疗。•②三维立体定向放射治疗:（3dimensionalsterotacticradiotherapy,3D-SRS）俗称X-刀或光子刀。它是利用具有体积扫描功能的螺旋CT或核磁共振，通过网络将图像信号直接转送到计算机工作站，三维重建，制定出与肿瘤形状完全一致的多个共面或非共面照射野，再利用多叶光栅或铅档块，通过直线加速器实现肿瘤三维空间上的高度适形，实施三维立体定向放射治疗。由于通过CT定位，治疗精度大大提高，对肿瘤周围正常组织损伤更小，对肿瘤靶区实现大剂量照射，极大地提高了射线对肿瘤杀伤效应。真正实现了肿瘤组织剂量最高，周围正常组织损伤最小这一肿瘤放射治疗的宗旨。具有体积扫描功能的螺旋CT的出现，计算机的介入，直线加速器的技术改进，使得肿瘤放射治疗飞速发展，进入了“三精一低”时代，即精确定位、精确计划、精确治疗和周围正常组织损伤低。立体定向放射治疗是放射治疗历史上的一场革命，大大地提高了肿瘤治疗水平。有些病变可单独采用给与根治，多数肿瘤需要与常规外照射配合，作为对肿瘤靶区追加剂量的一种有效手段。X-刀在临床上实际使用范围很广，比较而言最适用于术后残存的脑胶质瘤、转移瘤、垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤及鼻咽癌、肺癌、肺转移癌、肝癌、胰腺癌、腹、盆腔单发转移癌等等。•③三维适形调强放射治疗（IMRT）：IMRT是指通过改变靶区内的射线强度，使靶区内的任何一点都能得到理想均匀的剂量，同时还可按医生的要求将要害器官所受剂量限制在可耐受范围内，令靶区外紧邻的正常组织受量降到最低。这种理想的剂量计算是通过具有逆向计算功能的三维治疗计划系统实现的，靶区的精确定位是实现IMRT的前提，是通过带有三维图像处理的CT模拟定位机实现的。这种高精度的放疗技术使肿瘤放射治疗跨入了新时代，目前阶段因设备和治疗比较昂贵，还不能广泛普及。目前国内大多数放疗科配备的主要设备包括：适应于不同深度病变的不同能量的加速器及辅助诊疗的模拟机、三维治疗计划系统（3D-TPS）和立体定位系统；辅助选择设备有：多叶准直器系统（MLC）或二维热释自动切割机，剂量测量仪，X-刀治疗系统（SRS/SRT），高剂量率后装机，高超声聚焦热疗机（超声刀），聚能刀，深部射频治疗机，915MHz、2450MHz及400MHz微波治疗机，碘125粒子插置放疗机等。★下面是部分常见设备图片：Varian2100cd加速器Varian23ex加速器Varian模拟定位机VarianCadplanTPSVarianVARIS网MLCCTSimAcQSimCT三维模拟定位系统软件AcQPlan精确治疗计划系统Rando调强验证体模BrainlabTPS大恒TPS常规放射治疗的适应症1.根治性放疗：当肿瘤较局限，或只有临近组织侵犯或淋巴结转移，且肿瘤对射线又较敏感时，放射治疗可作为根治性治疗手段。如鼻咽癌等头颈部肿瘤，肺癌，食管癌，淋巴系统恶性肿瘤，前列腺癌，宫颈癌等。早期乳腺癌可采用肿物局部手术切除配合根治性放疗，既保留了乳房外观和功能，又得到和根治术相同的疗效，目前该技术在国内外得到广泛开展。放疗之所以能有今天的治疗地位，与上述根治性治疗的影响力是分不开的。2.姑息性放疗：晚期各类肿瘤病人因各种原因无法接受手术、化疗者可通过放射治疗，减轻症状，解除痛苦，延长病人的生命。放射治疗尤其对脑转移瘤，骨转移瘤等没有其他有效方法治疗的病人却有着明显的治疗效果。姑息性放疗也是日常放疗的主要工作之一。放疗科的构成及工作常规•放疗科的构成：放疗科为大型科室，是以高能放射线作为治疗恶性肿瘤手段的一个临床科室，由肿瘤放射治疗病房、放射物理和放射生物室三部分组成，现代放疗科应具备有一系列较先进的放疗设备及素质较高的专业医疗人员、物理师、放疗治疗技师。除常规配备有放疗专有病房外，设有门诊进行一些门诊小放疗。•放疗科工作范围：可以进行各系统肿瘤的常规放疗和三维适形放疗，进一步可以进行立体定向放疗（X-刀），以及适用于近距离诊疗的后装机治疗，全身皮肤电子束治疗等特殊治疗。照射方式主要有等中心照射、旋转照射、小剂量及大剂量全身放疗、全淋巴系统及次淋巴系统照射、半身照射、全脑全脊髓照射、早期乳腺癌单纯放射治疗、实体肿瘤的适形照射，大面积不规则野照射，移动条野照射，近距离照射，立体定向照射，非常规分次照射，楔形滤过板照射，腔内和体外加温治疗及适形调强放射治疗。另外，尚有贯彻全程的放射增敏治疗。•放疗科人员配备：主要分为专业医疗人员、物理师、放疗技师三个类别成分，护士则穿插于放疗病房、物理室和生物室之间。各类人员根据国内各医院放疗科资料大致配比如下——医师:护士：放疗技师：物理师分别为10:10：4：1。•在放疗科中，医师主要从事肿瘤的诊断和复诊、放疗计划和方式的制定及放疗病房管理，物理师着重于医用直线加速器、模拟定位机、治疗计划、系统网络等所有医疗设备的维护保养、检修以及校正工作，并长期监视其性能。小的放疗科放疗技师工作一般由医生代做，而物理师则兼机器维修工程师。医师护士来源与各病区相同，物理师主要来源于各大学核物理系和核医学专业学院如我国首家的苏州大学医学院放疗系等。附一:放疗的质量保证和质量控制体系原则•放射治疗是一种利用高能量的放射线来消灭肿瘤细胞，达到治愈或控制肿瘤的治疗方法。目前最常用的放射治疗射线是X（γ）射线和电子线。放射线可以有效的杀死肿瘤细胞，或抑制其扩散，但同时也可能会对正常组织细胞造成伤害。放疗科的职责，便是利用各种先进的医疗仪器及电脑设备，来达到治愈或控制肿瘤的目的，同时使正常组织的伤害减到最低。•放射治疗过程包括一系列复杂、严格的步骤与程序，由不同专业领域的放射肿瘤医师、放射物理师、放射治疗技师等共同参与完成。高质量的放射治疗要求治疗的每一个环节准确无误。因此一套完整的质量保证、质量控制体系对于提高疗效，防止误诊及治疗中的失误是极重要的。要重视质量保证、质量控制工作，建立严格、规范的临床质量保证和治疗控制体系。做到制度到岗，责任到人。•