慢性病连续处方知情同意书

慢性病连续处方知情同意书一、使用慢性病连续处方药品安全告知书1.由于疾病变化的不确定性和药物疗效的个体化差异,服用连续处方药品后,您若出现任何不适,请及时联系您的签约医生,在签约医生指导下调整用药或到签约医生处就诊，出现急诊请您直接到本县医院、镇卫生院就诊或拨打120急救电话。2.开具连续处方后必须定期监测血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂等项目，其他专科疾病患者如有病情波动请及时至专科门诊就诊。3.请您务必遵照医嘱服用连续处方药品,并按药品说明书要求储存和放置药品。连续处方药品发药时,请务必确认药品数量和质量。离院后原则上不退不换。4.接受慢病连续处方患者如病情发生变化,本县医院、镇卫生院专科医生调整用药剂量或药物品种后,患者应在第一时间告知签约医生,以便您的签约医生及时调整相应的连续处方药物。5.如申请人无民事行为能力,则由其直系亲属或相关监护人提出申请,签约医生评估后签订本知情同意书。签订时间年月日患者本人或监护人签字