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说明：为保护当事人的合法权益，报告中隐去了事故当事船舶、船公司、所有人或经营人的详细资料。报告不得作为民事纠纷、刑事或行政诉讼的依据。正式的报告以调查结束后送达给当事人的书面报告为准。2003年8月3日Y轮火灾事故调查报告一、概要一、概要一、概要一、概要2003年8月3日0950时左右，巴拿马籍集装箱船Y轮在深圳港盐田4号锚地（船位：22°34′.05N;114°22′.52E）锚泊期间，装载在主甲板面左舷中部BAY位号为311482的集装箱内货物（塑料桶装的液体过氧化甲基乙基酮，属5.2类危险货物）起火，并引起周围集装箱内可燃货物燃烧。事故发生后，在深圳海救分中心的协调指挥下，经过深圳海事局、深圳市公安消防局、广州救捞局等单位以及Y轮船员的共同努力，火灾于8月6日被完全控制，未造成人员伤亡，着火货物和危险品货物被安全转移，船舶安全靠盐田集装箱码头。事故造成10个20′集装箱和35个40′集装箱全损、49个集装箱内货物全损，同时产生了救助费用，直接经济损失约合人民币1000万元，属重大事故。经调查，火灾的原因是BAY311482集装箱内桶装过氧化甲基乙基酮泄漏后发生化学反应燃烧所致。二、二、二、二、事故有关情况事故有关情况事故有关情况事故有关情况（一）船舶概况国籍：巴拿马2船舶类型：集装箱船总长：270.40米船宽：40.00米型深：20.14米总吨：69246净吨：30235载重吨：63216吨主机功率：66120匹造船地点：KOBE，JAPAN造船厂：MITSUBISHIHEAVYINDUSTRIESLTD.船舶改建日期、地点：2001年4月23日于上海立丰船厂该轮船舶证书齐全，均在有效期内。（二）船员情况该轮共有14名船员，全部为台湾船员，持有相应的船员证书，符合最低安全配员要求。（三）事故经过1、Y轮船员陈述Y轮第0212-024W航次挂靠上海、宁波港后，共装载3709个集装箱，总重34290吨，包括47个危险货物集装箱（危险货物清单详见附件1），其中36个在上海港装船、11个在宁波港装船。危险货物集装箱装船时，周围用普通货物集装箱进行了隔离，普通货物集装箱内装服装、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品，3还有电器、五金工具等。船员对装箱甲板和集装箱进行了检查，甲板面清洁，箱体没有出现坏损情况，系固良好。2003年8月1日，该轮从宁波港开往深圳港盐田港区。航行途中，天气海况良好，气温28-31摄氏度，没有雨、雾、大风浪以及其它影响船舶航行安全的情况，船舶没有发生意外事故，未发现货物有异常情况。8月2日1500时，该轮抵达盐田港区4号锚地抛锚候泊。锚泊期间，天气晴至多云，气温28-29摄氏度，西南风2级。3日0830时左右，大副定时到甲板巡查，没有发现异常情况。0953时，船长和轮机长在驾驶台聊天，发现船中部第4货舱面左舷有烟冒出。船长立即拉响火警报警并广播命令船员采取火灾应急措施。正在办公室（位于主楼主甲板）的大副听到报警和广播后，立即跑到冒烟处，发现位于主甲板第4货舱面31BAY位第1层左舷外档的BAY311482号集装箱（见附件2）内起火，集装箱门底部缝隙有明火冒出，火焰达到四分之一集装箱高度（60-70厘米），集装箱门顶部缝隙冒出大量白色和黑色浓烟。经核实，箱内货物为塑料桶装的液体过氧化甲基乙基酮，属5.2类危险货物。随后，船员启用船上水灭火系统灭火，并通知代理报告深圳海事局。由于火势较大，船员开启5条消防水龙同时向起火部位喷水，仍然无法控制，火势继续增大，向四周蔓延。2、H轮船员陈述48月3日0800时左右，从广州开往盐田的H轮航经打浪石附近水域，天气情况良好，能见度超过6海里，值班大副发现盐田锚地有一艘锚泊的大型集装箱船左舷中部持续冒出黑色浓烟，量不大，但比正常锚泊船辅机排烟大，烟飘向船尾驾驶台方向。当时两船相距3-4海里，且大船右舷对着H轮，值班大副看不到具体冒烟部位，不清楚发生了什么事情，继续驶往盐田港。0830时，该轮抵达盐田港靠妥码头。事后，向深圳海事局报告。3、深圳海救分中心救助行动8月3日0958时，深圳海救分中心接到报警后，立刻启动应急反应程序，先后调派“海巡1601”、“海巡161”、消拖两用拖轮“盐港拖一”、“盐港拖五”、“青港拖十”、消防船“深消1号”、“深消2号”、“德中”救捞船赶往现场施救，并协调香港海上救援协调中心派出2艘消防船、2艘救助艇和1艘水警船到现场协助。救助船舶抵达现场后，启动水灭火系统灭火，但由于集装箱密封性好，消防水无法直接接触燃烧的货物，灭火非常困难，火情继续扩散。在起火集装箱周围，BAY31右舷有4个装载打火机（2.1类）的集装箱，前方BAY29对应位置也有4个装载打火机的集装箱，后方BAY37处有装载3类、8类危险货物的集装箱各2个，情况非常危急。在深圳海救分中心的协调指挥下，各救助单位采取不间断喷水降温控制火源扩散、中流过驳作业清除周围危险物、将着火集装箱运至码头集中处理火源等措施，经过76小时奋战，至8月65日1310时，完全控制火情，将着火集装箱吊离Y轮，运到盐田西港区码头进行后续处置。（四）事故损失情况此次火灾事故没有造成人员伤亡情况，但造成10个20′集装箱和35个40′集装箱全损、49个集装箱内货物全损，该轮第4舱舱面轻微损伤，同时产生了救助费用。（五）现场勘查情况8月7日，我局事故调查人员对Y轮和卸到码头的着火集装箱进行了勘查，总体情况如下：1、Y轮第4舱面左舷有烧损痕迹，但损失轻微，该处没有发现可以引起火源的物品或设施。2、火灾波及船舶左舷甲板上第2BAY、30/31BAY、34BAY位60多个集装箱，这些的集装箱中只有BAY311482集装箱内装载危险货物，其余均为普通货物。3、BAY311482号集装箱烧损最严重，箱体被严重烧毁，箱底木板及箱内货物全部烧成灰烬，残余物在灭火及过驳过程中基本流失（见附图1），仅在箱门口处留有少量熔化了的塑料（附图2）。附图1附图231128464、其余着火集装箱不同程度烧损，其中烧损较严重的箱内货物多为服装、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品，装载电器、五金工具等货物集装箱烧损较轻，但经高温熏烤和海水喷淋，损坏严重。火灾现场的具体烧损情况如附件3所示：1、BAY29位置。该位置集装箱箱体基本保持完整，火烧痕迹主要位于箱门（与BAY30/31相邻的一侧）附近，82、84、86层集装箱箱门均被严重烧毁，集装箱后端保持完好。2、BAY30/31位置。此位置集装箱受损最严重，部分集装箱箱体被火烧毁。其中14列的5个20ft集装箱箱体严重烧毁，部分箱体结构变形。在12列，82层集装箱箱体严重烧毁，箱体中部断裂，但后端仍然留有少量完整货物，88层集装箱后端也留有少量完整货物，其余装有羊毛毯等易燃货物的集装箱严重烧毁。在10列，集装箱箱体左侧火烧程度普遍比右侧严重，其中88、90层装有羊毛毯等易燃货物的集装箱烧毁严重。在08列，82、84层集装箱没有明火烧烤痕迹，88层烧毁程度最为严重。在06列，84、86、88层集装箱左侧中部均有烟熏痕迹，82、90层集装箱箱体完好。3、BAY34位置。在该位置的集装箱受火烧部位集中在箱体后段（与BAY30/31相邻的一侧），10、08、06列基本未受火灾影响，只有341088位置的集装箱左侧后段有轻微火烧痕迹。在16列，82、84层集装箱基本未受火灾影响，86层集装箱后段烧毁严重，88、907层箱体中、后段烧毁严重。在14列，82、84层集装箱后段火烧严重，86、88、90层的集装箱严重烧毁，箱体变形，底部烧穿。在12列，82层集装箱基本未受火灾影响，84层后半部烧至变形（角柱、横梁），86、88层集装箱左侧及后段烧毁严重，箱体左侧有变形，90层集装箱后段有火烧痕迹。（六）BAY311482集装箱内危险货物情况根据调查了解，BAY311482集装箱内装载过氧化甲基乙基酮货物，其有关情况如下：1、货物特性过氧化甲基乙基酮，它的俗名或商品名称为固化剂，英文名称为Methylethylketoneperoxide。工业上用作聚酯及丙烯酸树脂合成中的引发剂和催化剂，热解形成自由基，作为聚酯等聚合物生产中程中的引发剂。其外观为无色透明油状液体，没有固定的组份结构，是一种不同结构的混合体，一般有四种结构，以第四种结构为代表。涉及此次事故的过氧化甲基乙基酮浓度小于等于45％，属5.2类D型有机过氧化物，联合国编号为3105。具有对热敏感、可燃、遇热分解（开始分解温度70摄氏度），闪点大于80℃，在室温下比较稳定，与过渡金属化合物、还原物接触易分解，常温即可着火。过氧化甲乙酮有毒性，吸入其蒸汽，可刺激黏膜，可引起支气管炎症、水肿、痉挛、化学性肺炎、肺水肿。口服后咳嗽、喘气、气短、头疼、恶心与呕吐等。皮肤接触后，可引起烧灼感。8滴入家兔眼中，可导致缩瞳，角膜浑浊，最后丧失视力。2、储运注意事项该货物必须储存于供应的密闭容器内，放置于通风、隔离、阴凉处，远离火种、热源，仓温不得超过30℃，防止阳光直射。应与变价金属皂、叔胺-苯胺衍生物等分开存放。按规范要求配置相应品种和数量的消防器材。禁止使用易产生火花的机械设备和工具。搬运时要轻装卸，防止撞击。防止日光爆晒。并严格执行危险品贮存的有关规定。消防方法是用水、二氧化碳或灭火器。3、申报及文书该货物在上海港装船，目的港为埃及的亚历山大港。船方按要求办理了申报手续，取得《危险货物安全适运申报单》、《危险货物包装性能鉴定书》、《危险货物包装使用证明书》、《危险货物集装箱装箱证明书》、《船舶载运危险货物申报单》。4、货物经历的运输环节该货物由温州××公司生产，由××公司订购，准备出口至埃及，其货物托运报单手续由上海××国际集装箱货运有限公司经办。2003年7月16日，××公司按合同要求，将货物分别用25公斤和5公斤聚乙烯桶盛装，其中5公斤桶还用塑料薄膜袋套装后4桶一组装在瓦楞纸箱内，以桶装件杂货的方式（25公斤桶240件，4个5公斤桶一纸箱300件，共540件，货物净重12吨，毛重13.3吨），用货车运送到上海××公司仓库。97月18日在仓库装箱，集装箱箱号为EISU3504664，装箱后由装箱单位开具《集装箱危险货物装箱证明书》，计划于7月20日装上集装箱班轮“意勇”轮。但由于货主未及时提供正确的危险货物申报单证，导致该货箱延迟至7月27日装上Y轮。期间，该货箱被放置在鼎铭仓库凉棚内，未被移动。（七）BAY311482集装箱货物装箱情况1、集装箱装载过氧化甲基乙基酮货物的集装箱为20′标准集装箱，外尺寸为：长6058mm，宽2438mm，高2438mm；内尺寸为：长5958mm，宽2338mm，高2338mm。其箱门、箱顶和侧壁均为全密封的铁制结构；其箱底横向每间隔约25公分铺设1根宽约10公分的铁制板条，上面铺设木板，并用铆钉固定在铁梁上构成箱底，铆钉的一端裸露在木板上面。另外，箱底在箱门口处有一块宽约30公分的铁板上没有铺设木板，裸露在外（见附图3）。2、货物包装尺寸盛装过氧化甲基乙基酮的25升方形塑料桶尺寸为：长260mm，宽260mm，高430mm。盛装5升方形塑料桶的瓦楞纸箱尺寸为：长450mm，宽300mm，高255mm。附图3103、装箱情况装箱单位（鼎铭仓库）陈述，过氧化甲基乙工酮货物装箱情况如下：1）货物进仓时，经两名保管员逐件验收，检查了货物的包装情况，其中一桶包装有一点变形，但没有渗漏，其余包装均无破损、无渗漏，检查后入库，储存于阴凉通风的单间内仓。2）装箱前由两名装卸工首先对集装箱进行清扫去污，确保箱内清洁干燥、无油污、无任何粉状杂物后，由仓库的装箱检查员对箱体进行全面检查后装箱。3）装箱时，先将240个桶装过氧化甲基乙基酮货物堆装在集装箱里面，分三层摆放，每层横向8排，纵向10列。每层塑料桶间加放多层板衬垫，为了防止箱棱对塑料桶的挤压、磨擦，在塑料桶靠近箱壁处使用多层板加以隔离，每层的桶之间用打包带进行捆扎。接着装300个瓦楞纸箱包装的过氧化甲基乙基酮货物，纵横交叉堆码，共堆装6层，每个纸箱都是正放，每层间加放多层板衬垫。为了