ICU患者的谵妄

重症病人的谵妄（Delirium）湖州三院重症医学科秦理谵妄（delirium）一词由Hood于1870年首先命名，是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。临床常ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄（ICUdelirium）3谵妄增加ICU成年患者的病死率(A)。谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时间(A)。谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关(B)。2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南BarrJ，FraserGL，PulitllloK，etal.Clinicalpracticeguldellliesforthemanagementofpain，agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit［J］CritCareMed，2013，41(1):263-306发病机制不清楚：考虑与大脑尤其是额叶前部氧化代谢降低关系密切几种解释：（１）神经递质学说（２）炎症反应学说（３）细胞代谢学说（４）应激反应学说（５）遗传因素4ElyEW，GirardTD，ShintaniAK，etal．ApolipoproteinE４poly‐morphismasageneticpredispositiontodeliriumincriticallyillpa‐tients［J］．CritCareMed，2007，35（1）：112-117临床表现-----谵妄分型活动过多型（活跃型）约占30%兴奋不安喊叫情绪不稳拔管活动过少型（安静型）约占24%退缩感情贫乏淡漠昏睡反应降低软弱无力无交流66%~84%未被重视混合型约占46%上述两型表现交替出现（多数人认为1型多见因为此型易受关注）5ICU谵妄发生的原因性别年龄性格疾病情况无家属陪护环境封闭陌生光线无变化生命的威胁对医疗过程的惧怕全新而可怕的环境自我控制能力的丧失3.心理因素1.个体因素2.环境因素谵妄危险因素患者因素促发因素危险疾病因素医源性因素年龄（老年）酸中毒制动（导管约束）男性贫血机械通气酒精中毒发热感染脓毒症睡眠剥夺用违禁药品代谢紊乱（NaCaBUN）镇静药抑郁甲亢甲减镇痛药高血压高血糖低血糖抗胆碱药吸烟严重疾病外科手术抗组胺药视力听力障碍血流动学不稳利尿药载脂蛋白E4显性营养不良（白蛋白﹤30）类固醇6ICU谵妄发生的原因疾病情况ICU谵妄发生的原因光线无变化ICU内谵妄的发生与4个基本因素密切正相关：既往罹患痴呆，高血压和／或酗酒史，入院时病情重(B)。昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素(B)。ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据(B)。苯二氮卓类药物的使用可能是ICU成年患者发生谵妄的危险因素(B)。谵妄的危险因素BarrJ，FraserGL，PulitllloK，etal.Clinicalpracticeguldellliesforthemanagementofpain，agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit［J］CritCareMed，2013，41(1):263-306重要性—危害性大发病率高ICU非机械通气20%~50%ICU机械通气70%~87%死亡率高谵妄1天↑10%预后不良功能恢复差各种并发症认知功能障碍创伤性精神病抑郁焦虑睡眠障碍认识谵妄每日评估早发现早治疗早康复！7ElyEW，ShintaniA，TrumanB，etal．Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareu‐nit［J］．JAMA，2004，291（14）：1753-1762．重要性—危害性大谵妄是增加住院患者尤其是ICU患者病死率、延长ICU入住时间及住院时间的独立危险因素，明显加重患者认知功能损害。Cavallaz-zi等［1］一项回顾性研究表明，机械通气合并谵妄的患者，短期内病死率及6个月的病死率分别是未发生谵妄患者的2.5倍和3.2倍。安静型谵妄患者因识别率低下，病死率较活动亢进型明显增加。Robinson等［2］发现，择期术后入住ICU且发生谵妄的患者，６个月病死率在安静型患者发生率为32％，而活动亢进型仅为8．7％。谵妄明显增加住院费用。在美国，ICU机械通气合并谵妄的患者，平均每年花费增加４亿～１６亿元。［1］CavallazziR，SaadM，MarikPE．DeliriumintheICU：anoverview［J］．AnnIntensiveCare，2012,2(1):49.［2］RobinsonTN，RaeburnCD，TranZV，etal．Motorsubtypesofpostoperativedeliriuminolderadults［J］．ArchSurg，2011,46(3):295-300.谵妄的评估与监测推荐对ICU成年患者常规监测谵妄(+1B)。ICU意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM—ICU)和重症监护谵妄筛查量表(IntensiveCareDelirimnScreeningChecklist，ICDSC)是ICU成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具(A)。临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的(B)。BarrJ，FraserGL，PulitllloK，etal.Clinicalpracticeguldellliesforthemanagementofpain，agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit［J］CritCareMed，2013，41(1):263-306ICDSC的国外应用进展：ICDSC由Bergeron等纠于2001年创制的另一个专门由ICU医生和护士使用的谵妄评估量表，便于对患者谵妄的状态和程度进行连续观察和记录，已经被翻译为多种语言，经多中心大样本研究证实，ICDSC是一种能够被纳入到日常护理工作中评估ICU谵妄的良好工具，护士的早期评估能够能够减低患者病情的持续和恶化程度。ICU谵妄筛查表(ICDSC）BergeronN,DuboisMJ，DumontM，eta1．IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist：evaluationofanewscreeningtool［J］．IntensiveCareMed，2001，27(5)：859-864．2010年，刘尚昆等根据国际药物经济学与结果研究协会指南(ISPOR)，征得原文责任作者Skrobik的授权后，对国际通用的ICDSC进行编译，制定出了中文版ICDSC。ICDSC亦能够在较短的时间内完成，加之其中的许多评分项目都可在护士的常规护理过程中完成，所以在ICU环境中实用性好。ICDSC的国内应用进展刘尚昆，梅伟，张治国，等．重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析[J]．护理学杂志，2010，25(10)：4-7．评分项目评分内容评分结果1.意识变化水平（如为A或B,此时暂停评价）A无反应0分B对于加强的或重复的刺激有反应0分C对中轻度和中度刺激有反应1分D正常清醒0分E对正常刺激产生夸大反应1分2.注意力不集中0或1分3.定向力0或1分4.幻觉-幻想性精神症状态0或1分5.精神运动性激越或者阻滞0或1分6.不恰当的语言和情绪0或1分7.睡眠-觉醒周期失调0或1分8.症状波动0或1分总分（0-8分)ICDSC评判标准1.8个项目2.每项存在与否评1分或0分3.总分≥4分存在谵妄ICU谵妄筛选检查表(ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit，CAM－ICU)由Ely等根据美国精神病学学会第4版精神病的诊断和统计手册(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder－Ⅳ，DSM－Ⅳ)的诊断标准对CAM进行改良，供综合医院非精神科医护人员使用，该诊断标准在国际上被广泛应用，并认为是诊断ICU谵妄的金标准，该量表具有较高的敏感性和特异性，尤其适合于未经精神病学专科培训的危重病医务工作者在床边使用尽管对某些ICU危重患者有一定的局限性，近年来在ICU内被较多使用。JacobiJ，FmserGL，coursinDB，eta1．clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedadvesandanalgesicsinthecriticallyiuadult[J]．c五tcareMed，2002，30(1)：119—141．ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）1.适用于不能说话可唤醒的ICU患者2.敏感度特异性＞90%3.依从性准确性高4.简便易行5分钟内完成5.评估前停用镇痛镇静药6.RASS评分RASS:-2~+4听力视力障碍痴呆昏迷—不能评估10CAM-ICU的国外应用进展CAM-ICU是2001年Ely等对意识模糊评估法(confusionassessmentmethod，CAM)进行改良后创制的，尤其针对气管插管、机械通气及其他有语言障碍的患者。作为目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，CAM-ICU已被译为多种语言版本，在英国、美国、荷兰、澳大利亚及捷克等多个国家进行临床应用，被证实是具备高间信度、易于应用、耗时最少的评估工具，平均评估时间仅需2～5min，经过培训熟练后，甚至可达到1-2min。ScottP，McllveneyF，MalliceM．Implementationofavalidateddeliriumassessmenttoolincriticallyi11adults［J］．IntensiveCritCareNurs，2013，29(2)：96-102．2012年Wang等通过对CAM．ICU简体中文版在宣武医院冠心病监护病房、创伤重症监护病房、外科重症监护病房及呼吸科重症监护病房的应用得出结论，认为其无论是对机械通气还是停止机械通气的患者及各类ICU患者的评估都具有很好的信度和效度，可行性好。CAM—ICU的国内应用进展WangC，wuY，YueP，eta1．DeliriumassessmentusingConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnitinChinesecriticallyillpatients［J］．JCritCare，2013，28(3)：223-229．CAM—ICU谵妄评估特征1：意识状态急性改变或波动阳性标准如阳性在这里打√患者的意识状态是否与其基线状况不同？或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS或既往谵妄评估得分的波动任何问题答案为“是”特征2：注意力障碍数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）指导语:跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。6859838847当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。错误数2特征3：意识水平改变如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性RASS不为“0”特征4:思维混乱是非题（需更换另一套问题请参照培训手册）1.石头是否能浮在水面上？2.海里是否有鱼？3.1斤是否比2斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？当患者回答错误时记录错误的个数执行指令跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检