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中国房颤的抗凝治疗CHADS2评分的由来•2019年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分•2019年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血压既往卒中/TIA近期心衰年龄≥75岁女性CHADS2评分GageBFetal.JAMA2019;285:2864–2287风险分层评分低0中1高≥2随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高1.GageBFetal.JAMA2019;285:2864–22872.心房颤动抗凝治疗中国专家共识2019校正后卒中率来源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于2019年发表的心房颤动住院患者队列研究数据。在研究对象中，CHADS2得分为5分和6分者较少，故难以对这些患者的风险进行准确评估AF：心房颤动；CHADS2：心力衰竭，高血压，年龄，糖尿病，卒中(加倍)CHADS2评分越高，抗凝治疗净获益越高•CHADS2评分为0时，抗凝治疗未获益•权重为1.5代表：ICH患者发生死亡或严重残疾的风险是缺血性卒中的1.5倍•净获益使用如下公式计算：(栓塞发生率未用华法林-栓塞发生率使用华法林)-权重×(ICH发生率使用华法林-ICH发生率未用华法林)SingerDEetal.AnnInternMed2009;151:297–305KarthikeyanG,EikelboomJW.ThrombHaemost.2019Jul;104(1):45-8.净获益(%)CHADS2评分引自2019年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布*P≤0.005vs.北美*****全球房颤REGISTRY研究:房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出•既往有房颤病史的患者，CHADS2≥2者给予OAC抗凝治疗的比例(%)2019ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低2019年推荐意见推荐等级证据水平当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或仅服用75－325mg阿司匹林(疗效较差)IIaB2019年推荐意见推荐等级证据水平具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：A/BOAC治疗(例如VKA)，或IA阿司匹林75~325mg，一次/日IBEuropeanHeartJournal2019;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal2019-doi:10.1093/eurheartj/ehs253•在中国，房颤患病率男1.4%，女0.7%8，总共约800万人•是全球最大的房颤患者群1.Goetal.JAMA2019;2.Heeringaetal.EurHeartJ2019;3.Frostetal.IntJCardiol2019;4.DeWildeetal.Heart2019;5.Miyasakaetal.Circulation2019;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2019;7.Fusteretal.Circulation2019,8:ChienetalIntJCardiol2019中国是全球最大的房颤患者群岁房颤患病率（%）我国房颤抗凝治疗的任务•根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层•在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2019CHADS2评分风险分层预防策略≥2高危OAC1中危OACASA0低危无需治疗2019心房颤动抗凝治疗中国专家共识在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷NOACs突破华法林局限：单靶点作用(IIa或Xa)BatesS,WeitzJ.BrJHaematol2019;134(1):3-19口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban)口服IIa因子抑制剂达比加群(Dabigatran)XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原NOAC：新型口服抗凝药物CammAJetal.EurHeartJ2019ESC2019房颤指南：NOAC优先选择65岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估(CHA2DS2-VASc评分)01≥2评估出血风险(HAS-BLED评分);考虑患者评价/偏好新型抗凝药;利伐沙班,达比加群阿哌沙班维生素K拮抗剂不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤瓣膜性房颤2019ESC指南推荐：与华法林相比，NOACs更有效、安全、方便•与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便•与华法林相比，NOACs可显著减少颅内出血发生•NOACs无需监测INREuropeanHeartJournal2019-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ROCEKT-AF研究多入选高危卒中风险患者•ROCEKT-AF研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均CHADS2评分为3.5分CHADS2评分患者比例%•ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患者比例%PatelMRetal.NEnglJMed2019;365:883–891.ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当(ITT)利伐沙班华法林累积的事件发生率(%)0123456自随机分组以来的天数1204802403606008407200HR=0.88(0.75,1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(优效性)卒中或全身性栓塞PatelMRetal.NEnglJMed2019;365:883–891.ITT:治疗期间+随访利伐沙班华法林事件率2.12.484001234567012048024036060072089ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林(治疗期间ITT)利伐沙班华法林事件率1.712.16自随机分组以来的天数利伐沙班华法林累积事件发生率(%)10HR=0.79(0.66–0.96)P=0.02(优效性)21%PatelMRetal.NEnglJMed2019;365:883–891.卒中或全身性栓塞ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林P=0.007P=0.003P=0.02相对风险下降33%相对风险下降50%相对风险下降31%PatelMRetal.NEnglJMed2019;365:883–891.事件发生率(%)三种新型抗凝药临床研究的主要结果研究药物研究卒中/全身性栓塞(与华法林相比)出血性卒中(与华法林相比)颅内出血(与华法林相比)达比加群*RELY110mg,bid：疗效相当150mg,bid：优于华法林110mg,bid：事件率更低150mg,bid：事件率更低110mg,bid：优于华法林150mg,bid：优于华法林利伐沙班ROCKETAFITT：疗效相当治疗期间ITT：优于华法林事件率更低事件率更低阿哌沙班ARISTOTLE优于华法林事件率更低事件率更低*达比加群：肾功能减退、高龄患者应减量。美国建议当肌酐清除率为15ml/min-30ml/min时，将达比加群酯的剂量减至75mg,bid。但欧洲不建议肌酐清除率30ml/min者应用该药。ConnollyNEnglJMed2009;361:1139;PatelNEnglJMed2019365:883;GrangerNEnglJMed2019;365:981;RuffAmHeartJ2019;160:635各研究人口基线特征和研究设计不同LipGY,etal.JAmCollCardiol.2019Aug21;60(8):738-46.RELYROCKETAFARISTOTLE试验设计开放双盲、双模拟双盲、双模拟随访时间，月244040CHADS2评分2.13.52.1年龄＞75岁(%)403143高血压(%)798791糖尿病(%)232540慢性心衰(%)323562卒中/TIA/系统性栓塞(%)201955主要安全性终点不同大出血*大出血*和临床上相关的非大出血的复合终点大出血*大出血的定义不同血红蛋白水平下降≥2g/L输血≥2个单位致死性出血症状性重大器官出血血红蛋白水平下降≥2g/L输血≥2个单位致死性出血重大器官出血血红蛋白水平下降≥2g/L输血≥2个单位致死性出血重大器官出血大出血的定义时间不同4848h24hROCKET-AF研究主要安全性终点涵盖出血事件更广泛，大出血的评估时间更长2019年ESC指南：由于缺少头对头研究，NOACs之间是否存在差异尚未可知•指南强调：–暂无证据证明NOACs之间孰优孰劣–鉴于不同试验的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs是最佳药物是不恰当的EuropeanHeartJournal2019-doi:10.1093/eurheartj/ehs253新型口服抗凝药物在新指南中被优先推荐房颤瓣膜性房颤＜65岁的孤立性房颤患者(包括女性)评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝药物治疗01≥2评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗NOACVKA是否(非瓣膜性房颤)是否EuropeanHeartJournal2019-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色＝0，蓝色＝1，红色≥2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。AF＝心房颤动；NOAC＝新型抗凝药物；VKA＝维生素K拮抗剂抗凝治疗的几点说明•由华法林换新抗凝药，一定要等INR2.0•用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人•常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检查可粗略估计药物作用：——aPTT用于达比加群作用——PT用于利伐沙班作用•新抗凝药都没有特异拮抗剂•可用于房颤复律结论•根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层•在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务•ROCKET-AF研究采用CHADS2评分，纳入高危患者，证实利伐沙班用于卒中预防安全有效•2019年ESC房颤指南对NOAC的推荐级别均高于华法林，新型口服抗凝药均可以有效地并安全地用于房颤的抗凝治疗谢谢！