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附件5危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书单位名称：一、基本情况单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱是否倒班□有□否倒班人数及方式员工总数厂休日可否占用1．本次申请的评审为：□一级企业□二级企业□三级企业2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3．安全生产标准化牵头部门：4．计划在什么时间评审?5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务6．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量（Kg）属性8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3．安全、职业健康主要业绩：4．有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息1．贵单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是□否2.在提交申请时,请同时提交如下文件：1）法人或委托法人资格证明复印件；2）安全许可证复印件；3）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；4）生产/服务主要过程的流程图或示意图；5）地理位置图及厂区平面示意图；6）安全生产规章制度（纸质及电子文档）；7）组织机构图；8）重大风险清单；9）重大危险源清单；10）关键装置和重点部位清单；11）自评报告。企业自评得分：法定代表人签名：（申请单位盖章）日期：年月日5附件1企业安全生产标准化自评报告企业名称：所属行业：专业：自评得分：自评等级：自评日期：年月日是否在企业内部公示：□是□否是否申请评审：□是□否国家安全生产监督管理总局制6一、基本情况表企业名称地址企业性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱自评等级□一级□二级□三级□小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□小微企业□无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员7二、企业自评总结1.企业概况。2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。8三、评审申请表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇自评扣分项目汇总表3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安监部门盖章）年月日自评报告9填报说明1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。5.“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。10附件2企业安全生产标准化评审报告申请企业：评审单位：评审行业：专业：评审性质：级别：评审日期：年月日至年月日国家安全生产监督管理总局制11评审报告表评审单位情况评审单位单位地址主要负责人电话手机联系人电话传真手机电子信箱评审小组成员姓名单位/职务/职称电话备注（证书编号）组长成员申请企业情况申请企业法定代表人电话手机联系人电话传真手机电子信箱评审结果评审等级：□一级□二级□三级□小微企业评审得分：评审组长签字：评审单位负责人签字：(评审单位盖章)年月日评审组织单位意见：（评审组织单位盖章）年月日12制度文件评审综述：现场评审综述：评审扣分项及整改要求（另附表提供）：建议：评审组长：审批人/日期：年月日评审单位盖章评审报告首页评审单位填写名称并盖章。