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降低跌倒（安全）不良事件发生率康复科陈亚君•背景•医疗安全(不良)事件•医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷•医疗安全(不良)事件分级•Ⅰ、警告事件•Ⅱ、不良事件•Ⅲ、未造成后果事件•Ⅳ、隐患事件PDCA----计划阶段•1、跌倒是康复训练患者在进行康复训练的过程中会发生的不可避免的安全隐患。•2、减少患者康复训练过程中发生跌倒是增进患者康复训练的信心及毅力。•1、现状分析：从2015年8-10月发生跌倒案例最高月份来分析得出一下表格00.511.522.538月份9月份10月份康复科发生跌倒人数PDCA----计划阶段•2、找出主要原因•从发生跌倒人数最多的8-10月份进行分析得出：跌倒人数呈上升趋势，其中10月份发生8月份同一人跌倒情况，跌倒发生最多取决于患者自身的评价过高，护理人员宣教不到位其次。PDCA----计划阶段•3、问题分析•利用鱼骨图从“人机料法环”多个层面分析医疗安全不良事件发生原因医务人员环境患者自身因素其他方面跌倒安全（不良）事件评估不到位宣教不到位医患沟通不足护理人员思想不重视设施摆放不当病房环境存在安全隐患地面太光滑患者自身评价过高自身疾病因素患者未认真阅读跌倒安全告知书康复训练过程中未注意加强跌倒防护其他康复训练人员对于患者病情不够了解PDCA----计划阶段•对策•1、加强防跌倒风险管理，完善跌倒预防制度，实施跌倒护理及风险管理，建立跌倒报告登记制度。•2、落实安全知识宣教，责任护士对评估有跌倒风险患者积极进行安全知识宣教，向患者家属介绍入院须知及病房安全守则，选择合适座椅，高风险患者24小时家属陪同。PDCA----计划阶段•1、入院时对所有患者家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒反生•2、维持病室环境安全a:保持地面干爽•b:保持行人通道畅通•c:正确选择家具及保持良好的功能•3、在病人活动区域张贴醒目的预防跌倒宣传报，责任护士每天对跌倒高危患者进行跌倒预警告知，提高患者及家属的警惕性。•4、每季度对发生跌倒的患者进行案例分析并找出主要问题进行持续改进。•PDCA----计划阶段•从下图可以看出2016年1月-3月份的跌倒案例发生率呈递减趋势00.20.40.60.811.21.41.61.821月份2月份3月份康复科2016年PDCA----改进阶段•效果评价→明确了导致跌倒发生率的主要原因•以加强预防患者跌倒的整改措施有效降低了康复患•者跌倒的发生•持续改进→科室加强患者跌倒安全防护宣教•各责任护士对分管有跌倒风险患者做好宣教