脑卒中的康复概论

12第一节概述3指由于各种脑血管病变引起的脑部病变。“脑卒中”是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病，又称“中风”、“急性脑血管病”。4据卫生部统计中心发布的我国人群监测资料显示，在我国脑卒中的年发病率为150／10万，病死率为120／10万。城市居民脑血管病的死亡率已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初死亡列第三位。在存活的患者当中，约75%患者不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40％。每年因本病导致的支出接近200亿元人民币。5脑卒中出血性15%缺血性85%蛛网膜下腔出血8%脑内出血7%脑血栓（大血管）40%腔隙性（小血管）21%脑栓塞24%6康复对中风病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织1989年发表的关于脑卒中的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约60％可达到日常生活活动自理，20％需要一定帮助，15％需要较多帮助，仅5％需要全部帮助；且30％在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作。7第二节脑卒中引起的功能障碍8言语功能障碍（失语、构音）吞咽功能障碍感觉功能障碍（运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）普通及特殊感觉）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）二便功能障碍9残损急性（%）慢性（%）运动功能减弱9050右侧偏瘫4520左侧偏瘫3525双侧瘫105共济失调2010偏盲2510视觉失认3030失语3520构音障碍5020感觉障碍5025认知障碍3530抑郁3030尿失禁3010吞咽障碍301010肌肉瘫痪（偏瘫）肌张力异常降低（软瘫）1-2周（大量出血延长）增高（痉挛）上肢：屈肌模式:下肢：伸肌模式联合反应:一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。它是伴随痉挛的出现而出现的.共同运动:活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。异常反射1112紧张性颈反射非对称性：颈部扭转→面向侧上下肢伸肌优势对侧屈肌优势对称性：颈屈曲→上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后仰→上肢伸肌优势，下肢屈肌优势紧张性迷路反射仰卧位→上下肢伸肌优势俯卧位→上下肢屈肌优势阳性支撑反射：脚掌或肢趾受压后，下肢伸肌张力增高，踝关节跖屈，还会引起膝反张。抓握反射：刺激手掌时，出现手指屈曲内收。13对称性紧张性颈反射半卧位——使患侧上肢屈肌及下肢伸肌痉挛加重卧位向坐位转换时抬头→髋关节伸肌张力↑——使该活动难以进行。行走时低头盯视地面——下肢伸肌及上肢屈肌张力增高床→轮椅转移时，抬头伸颈——上肢伸展，下肢屈曲不能负重——跌落地板非对称性紧张性颈反射卧位或坐位时，头转向患侧——患侧肢体僵硬伸直头转向健侧——患侧上肢屈曲加重欲伸展患臂时，头必须转向患侧头转向患侧时——患手更难触及头面部站立时头向患侧——强化下肢伸肌张力，14紧张性迷路反射：仰卧位时——伸肌痉挛加重，以下肢和肩胛骨明显翻身时抬头挺颈——翻身困难；站立时努力伸颈——膝踝屈曲困难阳性支撑反射：行走时，患侧足趾先着地——下肢伸肌张力增高，踝跖屈，膝过伸治疗时握住患者足趾——增加了跖屈肌的张力抓握反射放置任何物品在手中——增加腕、指屈肌群的张力，引起肘关节屈曲手功能部分恢复患者捏橡皮圈或皮球——同上。自助训练时，健手握患手伸臂练习时触碰手掌面可主动伸展手指的患者，可抓握物体，但放下物体困难15失语症类型运动性失语感觉性失语传导性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语命名性失语完全性失语皮层下失语主要表现1.听理解障碍2.言语表达障碍3.阅读障碍4.书写障碍16卒中后29-60%有吞咽功能障碍。表现形式为假性球麻痹（多见）球麻痹卒中后主要障碍在口腔期：因口唇、颊肌、舌及软腭麻痹，食物从口唇流出，口腔内压充分升高，食团经口腔向咽部及食管入口部移动困难。咽期：食管入口部的收缩肌（回缩肌、咽提肌）不能驰缓，食管入口处开大不全等阻碍食团块进入食管，软腭上抬及喉头上抬不良，可导致食物逆流入鼻腔及误入气管。17特殊感觉障碍偏盲、象限盲、全盲、复视嗅觉减退普通感觉障碍浅感觉障碍深感觉障碍18意识改变注意力障碍记忆力减退知觉障碍失认症视觉失认听觉失认视空间认知障碍（空间定位、方向距离判断、地理定向、半侧空间忽略等）失用症意念性失用:会动作的分解运动,但不会组合运动.如点烟.意念运动性失用(肢体运动性、口颜面):会自发的运动,但不会按指令完成动作.如刷牙.执行功能障碍19情感障碍抑郁(18-54%)焦虑(3.5-24%)意志缺乏和淡漠(22%)心理和行为障碍否认学习行为适应行为20脑卒中后排尿障碍(尿失禁/尿潴留)发生率:急性期24-70%,1年后20%.病变部位:额叶或额顶叶皮层/左半球/卒中面积较大预后较差脑卒中后排便障碍(失禁/便秘)大便失禁说明病变范围大,预后差.便秘以恢复期及后遗症期为多见.21肩关节常见问题肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%）肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%）废用综合征肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮误用和过用综合征异位骨化深静脉血栓臂丛神经损伤持续植物状态跌倒22植物状态认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令.保持自主呼吸和血压.有睡眠-觉醒周期.不能理解和表达语言.可无目的的眼球跟综运动.丘脑下部及脑干功能基本保存.持续植物状态:植物状态超过以下时间者急性穿通性颅脑外伤12个月急性非穿通性颅脑外伤3个月代谢或变性疾病1~3个月脑先天畸形无脑新生儿.低反应状态有原始的神经行为反应(如抓握反射)有基本的认知间接反应(与指令不协调)存在某些皮质功能的反应及对外界现象环境刺激的认识水平.,(但多变)23第三节脑卒中的康复评定24一、意识水平评价量表Glasgow昏迷量表（GCS）二、神经功能缺损评测NIHSSMESSSCanadian神经功能量表三、整体残疾量表改良Rankin量表25四、运动功能的评定Brunnstrom偏瘫运动功能评定法简化Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA）躯干控制的Sheikh评运动功能评定量表（MAS）澳大利亚Rivermead运动指数（RMI）英国驰缓性麻痹的评定轻度中到重度五、痉挛的评定改良Ashworth评定26六、感觉功能的评定浅感觉检查简化的感觉指数评分（SIS）自发痛的评分简式MCgill疼痛问卷（MPQ）七、平衡功能的评定修定的SemansBerg平衡量表27八、日常生活活动能力等的评定PADL评定（MBI）IADL评定（FAQ）功能独立性评定（FIM）九、严重认知障碍的评定简明认知障碍的评定（MMSE）脑血管性痴呆的鉴别（Hachinski-HIS）28十、非痴呆性认知障碍的评定注意力的评定成套认知能力评定知觉障碍的评定（失认、失用）十一、生活质量的评定SF-36健康调查SS-QOL29失语症：北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)中国康复中心汉语标准失语症检查(CRRCAE)波士顿诊断性失语检查构音障碍：Frenchay构音障碍检查法吞咽障碍：洼田饮水试验认知功能障碍：MMSE、MOCA认知功能检查抑郁：抑郁自评量表（SDS）汉密尔顿抑郁量表（HRSD)焦虑：焦虑自评量表（SAS）汉密尔顿焦虑量表HAMA）30第四节脑卒中的康复31预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症及并发症，避免废用及误用综合症使患者最大限度地生活独立使患者和家庭成员在心理上获得最大限度地适应通过社会的参与预防续发性残疾尽可能地提高患者的生活质量预防脑卒中和其他血管性疾病的再发321、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上）2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量——与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）33病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；有充分的认知功能可以完成学习活动；有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动；有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；预计可以达到康复治疗的目的。34病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。351、早期开始病情稳定48小时后急性期开始介入ICU2、循序渐进运动功能→日常生活活动（ADL)→生活质量3、全面康复除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复.4、主动参与病人及其家属365、强化训练治疗处方时间剂量6、康复与治疗并进7、合理用药8、预防再发9、各部门协作临床科室与康复科医生、治疗师、护士10、持之以恒急性期：发病1个月内恢复期：发病后2年内后遗症期：2年以后371．重视早期康复：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。2．强调持续康复：应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血管病康复方案相似，使患者享受到完整、衔接的康复。3．重视心理康复：脑血管病患者的心理疾患非常突出，但往往会被忽略，心理疾患对患者的功能恢复非常不利，一定要高度重视，积极治疗。4．重视家庭成员的参与：患者最终要回归家庭．因此家庭成员对患者恢复起非常重要的作用，应该让家庭成员充分了解患者的情况，包括功能障碍和心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段。为患者进行必要的康复训练。38手指屈伸运动可能的时间恢复程度预测发病当日几乎可全部恢复到正常手发病后1个月大部分恢复正常手，少数停留在辅助手发病后3个月部分恢复到辅助手，大部分为废用手发病后3个月仅部分可能全部为废用手39º将来步行恢复的可能性％发病初期仰卧位可完成的试验独立步行辅助下步行可以步行（共）不能步行（共）Ⅰ.空中屈伸膝：先仰卧伸直下肢，屈病髋45°±，然后将膝在10º-45º之间来回伸屈60～7020～309010Ⅱ.主动直腿抬高：仰卧位作患侧直腿抬高44～5535～459010Ⅲ.保持立膝：仰卧位，屈膝90º±，保持下肢立于床上，不向左右偏倒25～3555～659010Ⅳ.上述1、2、3种试验均不能进行3333603340内在因素脑损伤程度病变性质（出血、梗塞）病变部位病变大小病情进展逐势患者个体因素年龄生活史：烟、酒嗜好营养状况脑血管病史心、肺、肾内科并发症外在因素1、治疗开始时间2、药物、手术3、护理4、继发并发症5、家庭照顾6、经济能力7、是否进行康复8、康复开始时间9、是否在卒中单元41既往有卒中史弛缓生瘫痪持续一个月以上坐位平衡差尿失禁便失禁失语半侧空间失语、失认失用抑郁、痴呆精神症状深感觉障碍共济失调、眼震、复视、注视麻痹、视野受损42要使脑卒中患者获得最好的恢复，就应该在患病初期住在具有特殊专业训练的脑卒中单元。脑卒中初始，很难预测最终恢复的程度。一般在发病2周