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检验科马燕精于质量，勤于控制1正确认识“检验前质量控制”的重要性2准确对于“检验医学”而言，检验结果准确是命脉对于“准确”的认知：实验室和临床存在差异实验室：正确反映标本的状态临床：正确反映患者的病情一旦实验室的检验结果与临床预期不符…3检验前质量控制检验中质量控制检验后质量控制4•近十年来，我国临床实验室已普遍开展了“室内质量控制”和“室间质评”活动，这些质控多注意到了分析中和分析后的质控问题，但分析前的质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。•检验结果与病人临床表现不符时，医生和护士往往抱怨检验人员，其实许多情况，并非是检验人员之过。5每日，每个检验项目，进行室内质控67签收预处理离心无需处理检测保存冷藏冷冻室温当日无法检测血浆/血清8检验前质量控制是质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素，也是临床医生和护理人员最难控制的，但又必须控制的环节。据统计，检验前因素导致的检验结果错误占18.5-55%检验前检验中检验后检验前55%检验后41%检验中4%9根据ISO15189:2003定义：检验前阶段的时间顺序，起始于临床医师申请至检验分析开始时结束（实验室外）10患者准备、标本的采集、保存、运送是一种特殊的“物流”，既与检验质量密切相关，又与生物安全密切相关。对于“标本物流”的管理是质量控制的核心工作没有标本质量，就没有准确的检验结果。11患者数量越来越多，临床工作量越来越大，实验室标本也不断增加保证检验结果准确，是一项艰巨的任务，实验室投入大量人力、物力、财力。但是，标本在送达实验室之间，是游离于实验室质量控制之外的我们能解决几乎所有的检测问题，唯一解决不了的是检验前过程中的质量控制问题——标本质量为保证标本质量，需要患者的配合，更需要临床医生及护理人员的大量工作12掌握“检验前质量控制”的核心环节13检验师每天工作第一步——人工检查标本质量每份不合格标本都是风险！14隐性不合格：出现检验误差后才发现，甚至导致不良后果时，也未发现如：血糖标本——标本室温下久置，降低血常规标本——肉眼不可见凝块，血小板减低显性不合格：可在最初的筛检时发现，避免进一步的不良后果如：溶血标本——血K增高什么是不合格标本？标本自身质量标本信息标本运送15未粘贴条码条码粘贴不正确、不牢固条码上项目显示不全，但手工未书写的标本无任何标记（病人信息）标本的病人信息不符（姓名、性别、年龄、住院号、床号等）严重溶血严重脂血标本量不足采血量不准确（特别是凝血、血沉应严格控制采血量）采集顺序错误（静脉采血应按抗凝管一定的顺序采集）未正确使用抗凝剂各种采血管之间的交叉污染需空腹抽血而未空腹抽血需要特殊时间段采集的（如糖耐量、皮质醇、疟原虫、血培养等）需标注采血时间/部位的但未标注需特殊处理而未做到的需防腐处理而未添加防腐剂防腐剂使用错误24小时标本未注明尿量采集的标本将严重影响检验结果未按规定时间送检的未做到无菌处理的各种培养标本厌氧培养标本未满足厌氧要求不合格标本原因1617181920“患者准备”——情绪、环境状态、生理周期篇环境状态：严寒、暴热应激状态：紧张、恐惧、兴奋…运动饱餐剧痛时年龄性别体重海拔月经期、分娩时日内变异21“患者准备”——运动、体位静息运动ALTWBCASTPlatLDH尿蛋白CK隐血采血时的姿势对检验结果相当重要。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心血管系统进入组织间隙。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%左右，使其血浆内的含量升高5-15%。因此，住院与门诊检查的数据往往有差别22案例之日间变异、运动、体位影响——高血压三项日间变异清晨采血体位立位/卧位运动静息/起床后轻微走动2小时饮食控盐药物标本质量无溶血/脂血标本放置环境/时间及时送检/检测232、采集前一天控制盐摄入（高钠饮食时肾素分泌下降，低钠饮食则反之）3、清晨肾素活性最高，此时采集，立即送检（早晨2-8时分泌量最高，中午12时-下午6时最低）4、务必根据立位、卧位选择正确的医嘱（体位不同，参考值不同）1、病人服药:医护必读！24立位卧位很重要！请注意，立位为晨起后、站立轻微活动2h后采血251、在输液前采血2、采集EDTA抗凝血（如有血常规，建议仍然单独采集，避免标本久置影响结果）（说明：不同的检测系统采集要求不同，有的需同时采集2管，其中1管要加入酶抑制剂，以阻止酶对血管紧张素的转化。）3、请务必在样本试管上，注明采集时间和体位4、采集后立即送检，室温放置不超过1小时（含实验室放置时间）（室温放置过长，导致肾素、血管紧张素值发生变化，因此建议高血压三项的采集时间尽可能考虑到标本到达检验科的时间）5、避免溶血和脂血26“患者准备”——空腹、饮食1、为何要空腹采血？①饮食可导致标本外观浑浊，甚至乳糜状，影响许多结果②饮食导致标本内物质含量改变2、空腹越久越好吗？长时间空腹，患者饥饿状态过久，GLU蛋白质胆红素尿酮体以空腹8-12h为宜一顿标准餐后：TG50%、GLU15%高蛋白/核酸食物：尿素、尿酸高碳水化合物：GLU高脂饮食：TG咖啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU酒：GGT、HDL、GLU27饮食影响的典型举例——血脂空腹血抽血前饮食习惯2周内正常饮食饮酒24h内不饮酒体重稳定药物标本放置环境/时间及时送检/检测运动24h内不剧烈运动28血脂检查最佳准备1、清晨空腹最佳，否则空腹8-12h后采血2、24h内不饮酒：影响TG水平3、抽血前2周保持正常饮食习惯：适合体检人群4、近期体重稳定、无手术、外伤、急性病等意外发生5、妊娠：妊娠后期各项血脂都会增高6、药物：降血脂药、避孕药、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、免疫抑制剂、某些降压药、降糖药、胰岛素及其他激素制剂等7、个体血脂水平随季节变动8、抽血前24小时内不做剧烈运动：适合体检人群9、坐位采血最佳，抽血前至少静坐5分钟：体位影响水分在血管内外分布。站立5分钟血脂增高5%10、止血带捆扎1分钟：静脉阻滞5分钟可使TCH增高10~15%29案例之“饮食影响”——血脂经询问患者本人，空腹采血，头一日聚餐进食高脂食物30案例之“药物影响”——华法林患者女，65岁，心房颤动，长期华法林抗血栓治疗，定期查凝血，INR保存在2-2.5之间。今日突然变为3.1.患者当场质疑结果。查仪器反应曲线无问题、室内质控在控、排除标本溶血脂血等问题、排除抽错血、患者服用剂量无改变。经了解，患者昨日龋齿牙疼并发炎，服用替硝唑、头孢、阿司匹林。替硝唑、头孢、阿司匹林类药物可增强华法林以及其他香豆素抗凝血剂的药效，从而导致PT延长。31某院检验科，早八点，收到急查电解质，血钾6.9mmol/L，8:20报危急值，医生9点电话要求复查血钾，10点送来标本，复查结果为4.8mmol/L。两次结果差别很大，检验科排除溶血等标本不合格的情况，再次重新做两份标本，分别为6.9mmol/L和4.8mmol/L，于是通知临床。临床医生表示对两次结果提出疑问，差别很大，要求追查原因。检验科主任通知再次复查两个标本，结果也和之前一样，原因未找到。于是跟护士长进行了交流，询问是否第一次采血时候患儿在输液，输的含钾离子，或者护士把常规血倒入生化管中，但是护士长否定了我的想法。回到科室，查看两次电解质结果，发现除了钾离子差别很大外，其他项目电解质检验结果基本相符。为什么只有钾受到了影响？问题究竟出在哪里？也许，第二管血钾是不真实的？于是询问了新生儿的护士长，发现确实在第一次采血后两小时内输注了葡萄糖案例之“药物影响”——间隔2h血钾相差如此之大备注：输入葡萄糖可以引起血钾的降低，并且是高血钾治疗的一个手段3233严格执行三查七对，避免张冠李戴可能导致的严重后果。禁止使用家属血顶替患者检测传染病等特殊项目，可能引起纠纷甚至赔偿确实需用家属血顶替患者做任何检查时，护士必须在条码上进行标注，并口头告知。规范采集——身份核实可疑结果，检验科工作人员要上报组长，查阅LIS，调取病人病史、用药等信息综合分析。不能解释的，会重新复查。复查后仍然可疑的，会电话与临床沟通。延误报告，更浪费人力、物力、财力。34规范采集——避免输液的影响输液的患者采集血标本，可导致检验结果严重错误！稀释血液影响所有检测项目输入的药物会影响某些生化指标的测定，特别是糖和电解质禁止在输液同侧采集血标本，如果不能停输，则遵照“远端原则”。即在对侧肢体采血，如两只手都在输液，则采脚禁止从静脉留置针采集血标本！肝素污染35检验科，某住院病人血常规结果显示，红细胞、血红蛋白明显减低，达到危急值。对比2天前结果，多项指标与历史结果差异较大。查看患者电子病历，无出血、溶血、手术等造成红细胞破坏/丢失的因素。询问临床医生，病人临床表现与结果不符。检验科查看标本外观，血清颜色较浅、血清量明显增多。怀疑标本被稀释。后询问，护士在输液侧采血。案例之“输液侧采血”——突然降低的血色素36案例之“输液侧采血”——不可信的电解质结果37案例之“输液侧采血”——低蛋白背后的真相38检验科，某住院病人凝血四项结果显示，各项指标均出现异常：APTT、TT仪器报警——无法检测到凝固PT延长FIB降低查看患者电子病历，未使用肝素等抗凝治疗。询问临床医生，病人无抗凝药物治疗，且临床表现与结果不符。检验科询问当班采血护士，该标本为静脉留置处采集。案例之“静脉留置处采血”——全面延长的凝血指标APTT、TT是检测肝素的敏感指标，极低量的肝素都会对结果产生影响。随着肝素量增多，PT、FIB都会受到影响，出现凝血指标的全面延长。39案例40规范采集——选对抗凝剂①种类选择不当②含水抗凝剂比例不准确:按刻度采血③混合不充分：抗凝剂未充分发挥作用，导致抗凝不完全抗凝剂适用枸橼酸钠凝血血沉EDTA-K2血常规高血压三项糖化血红蛋白DNA检查肝素微量元素（专用管）血流变41盖帽：紫色抗凝剂：EDTA-K2用途：主要用于血常规，其次高血压三项、糖化血红蛋白、基因检测采血量少，EDTA浓度相对增高，中性粒细胞肿胀、分叶消失；血小板肿胀崩解，其产生的碎片会干扰结果盖帽：浅蓝色抗凝剂：枸橼酸钠用途：主要用于凝血相关实验抗凝剂与血液比例为1:9，采血量为1.8ml盖帽：黑色抗凝剂：枸橼酸钠用途：血沉抗凝剂与血液比例为1:4，采血量为1.8ml盖帽：绿色抗凝剂：肝素用途：微量元素、血流变①微量元素：有微量元素专用管，采血量3ml②血流变：采血量5ml规范采集——选对抗凝剂之“血浆管”采血后立即颠倒混匀8次42盖帽：红色可有三种类型试管：无抗凝剂、含促凝剂、含促凝剂+分离胶用途：可快速分离出血清，用于生化相关实验盖帽：黄色可有三种类型试管：无抗凝剂、含促凝剂、含促凝剂+分离胶用途：可快速分离出血清，用于免疫相关实验盖帽：灰色无抗凝剂用途：主要用于输血相关实验规范采集——选对抗凝剂之“血清管”43规范采集——选对抗凝剂之“血清管”44某医院检验科，住院病人电解质结果显示，血钾增高达到危急值、血钙极低达到危急值。检验科查看标本外观，无异常；复查结果同前。报临床，患者无相关临床表现，医生质疑检验科。后经查，护士采血时，先采血常规，待采生化管时，采血量不够，于是从血常规管中倒出一部分到生化管中。结论：血常规管含EDTA-K2抗凝剂，含K+，导致标本中K增高其抗凝机制是鳌和Ca2+，导致Ca降低。禁止将试管中的标本互相倒入！案例之“抗凝剂选择不当”——增高的血钾、丢失的血钙45案例之“抗凝剂选择不当”——全面延长的凝血指标46规范采集——止血带捆扎时间1、止血带使用时间应1分钟止血带使用3分钟，ALB、Ca、ALP、AST、TCH等浓度可升高5-10%止血带使用时间长，血液瘀滞，局部出现缺氧，使无氧酵解增加，乳酸值增高，血PH值下降。血PH值下降导致Ca、Mg从结合蛋白中游离，使游离Ca、Mg增加，且导致与蛋白结合的药物游离，从而使游离药物浓度增加因子VIII