病例分析：一例心衰伴肝功能异常患者的病例分析

一例心衰伴肝功能异常的患者病例分析Contents基础知识123病例分析小结疾病简介—心衰症状左心衰竭右心衰竭全心衰竭主要以肺淤血为主症状：呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。疲劳、乏力、头晕、心悸。体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。主要表现为体循环静脉淤血。症状：肝肿大，足或足踝水肿，颈静脉怒张。体征：水肿是右心衰的典型体征首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或）右心房肥大可闻及右室舒张期奔马律。同时具有左右心衰的临床表现。抗心衰药物ACEI/ARB（基石）1β-受体阻滞剂（里程碑）2醛固酮受体拮抗剂3洋地黄类药物4利尿剂（基石）5延长寿命改善症状Contents基础知识123病例分析小结病例基本信息患者信息男，56岁，因“发作性胸闷、气短3年，加重2个月”入院现病史患者于2011年6月无明显诱因出现胸闷、气短，无明显胸痛，伴出汗，无恶心、呕吐，持续数小时，就诊当地医院诊断“急性前壁心肌梗死”，未行溶栓及介入治疗，给予药物对症治疗后症状逐渐缓解，病情好转后出院。出院后按医嘱服药，仍反复胸闷、气短，曾多次就诊当地医院住院治疗。近2个月来上述症状反复发作，偶有夜间不能平卧，呼吸困难，咳嗽，咳白痰，就诊当地医院给予对症药物治疗出院后5-6天后仍胸闷、气短发作，反复住院仍反复出现胸闷、气短，为进一步诊治来我院。高血压病史3年，血压最高140/90mmHg，未系统用药及监测血压。发现血糖增高1年，空腹血糖最高11mmol/L，间断用药，未系统监测血糖。脑梗塞病史1年，未遗留肢体活动障碍。辅助检查血液生化：肝功葡萄糖定量试验（GLU）6.23mmol/L，血清甘油三酯测定（TG）1.816.23mmol/L，血清高密度脂蛋白（HDL-C）0.846.23mmol/L心肌酶N端B型钠尿肽原7553pg/ml腹部超声EF0.31既往史初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛1.2陈旧性前壁心肌梗死1.3缺血性心肌病1.4心功能III级2.高血压病1级3.糖尿病初始用药方案药物作用药物用法用量利尿呋塞米注射液20mg静脉注射1/日螺内酯片20mg口服1/日降压、调率琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服1/日强心0.9%氯化钠注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg口服1/日扩冠单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg口服1/日抗凝依诺肝素钠注射液40mg皮下注射2/日调脂、稳定斑块瑞舒伐他汀钙片10g口服1/晚镇静、催眠地西泮片5mg口服1/晚抑酸保胃雷贝拉唑钠肠溶片10mg口服1/日利尿药的选择拖拉塞米：长效，80%肝代谢呋塞米：易抵抗88%肾代谢，布美他尼：速效，80%肾代谢噻嗪类托伐普坦利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用。不良反应衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。适应证LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。应用方法从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5mg、l次/d，目标剂量25～50mg、l次/d；螺内酯，初始剂量10～20mg、l次/d，目标剂量20mg、l次/d。注意事项血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者[肌酐＞221μmol/L(2.5mg/dl)，或eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2]不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯-醛固酮受体拮抗剂24小时尿量1500ml，查体：平卧位心脏超声示：左心室64mm，左心房44mm，EF0.31二尖瓣中-重度返流。舒张功能2级查体：可平卧，气短较前明显好转N端B型钠尿肽原[ProBNP]3831pg/mL↑患者受凉后出现发热，咳嗽，咳黄白痰，体温37.5℃，查体：高枕卧位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，杂音同前。第4天第10天第16天患者病情变化患者病情变化入院第18天，肝功：血清直接胆红素测定[DBIL]12.7umol/L↑；血清天门冬氨酸氨基转移酶[AST]1954U/L↑；血清丙氨酸氨基转移酶[ALT]1655U/L↑；药物作用药物用法用量抗炎类保肝药5%葡萄糖注射液250ml+甘草酸二铵注射液150mg静脉输液1/日促进肝细胞修复保肝药0.9%氯化钠注射液100ml+复方二氯醋酸二异丙胺粉针160mg静脉输液2/日多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg口服3/日利胆类保肝药0.9%氯化钠注射液100ml+注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g静脉输液1/日血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）1655U/L血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)1954U/L入院第18天，肝功检查结果异常调整用药促进肝细胞修复保肝药复方二氯醋酸二异丙胺粉针肝保护作用：改善肝细胞的能量代谢。通过促进膜磷脂的序贯甲基化，增强肝细胞膜的流动性，提高作为胆汁分泌和流动之主要动力的Na+-K+-ATP酶的活性；促进受损肝细胞的功能修复，提高组织细胞呼吸功能及氧利用率；提高脂肪酸的代谢活性，加速脂肪酸的氧化，为肝脏功能恢复创造条件多烯磷脂酰胆碱胶囊可提供高剂量多烯磷脂酰胆碱，这些多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合。另外，这些磷脂分子尚可分泌入胆汁。因此，多烯磷脂酰胆碱具有下列生理功能：1、通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常。2、调节肝脏的能量平衡。3、促进肝组织再生，将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式4、稳定胆汁。重复用药？用药分析Contents基础知识123病例分析小结1、心衰疾病的简介2、心衰患者利尿剂的选择3、常用保肝药物小结不当之处请批评指正!