中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见马健辉潍坊市人民医院——麻醉科临床诊疗指南与技术操作规范一、发病率和预后男女发病率414.4/10万957.3/10万70Y70Y发病率25%75%3514139830510152025303540心血管疾病呼吸系统疾病脑血管疾病糖尿病恶性肿瘤肾脏疾病老年髋部骨折并存疾病占比并存疾病占比%转归不良的主要因素二、老年髋部骨折手术时机的选择非手术死亡率手术死亡率手术拖延时间越长，住院死亡率越高我国目前推荐48h内实施手术英国指南推荐36小时内手术部分欧洲国家推荐24小时内手术三、术前评估和准备1、急诊室处理尽早评估与检查：心率，呼吸，血压，体温，疼痛，精神状态，内科并存疾病和治疗状况，伤前活动度和功能，压疮风险，营养状况，水电解质平衡等，并进行影像学检查（X线，CT，MRI扫描）疼痛治疗：术前骨牵引对缓解疼痛效果有限尽早手术为最佳方案#超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效建议急诊室内早起开展约40%患者并存不同程度肾功能损害，未明确肾功能状态是慎用NSAIDs类药物2、术前评估分值012345678910预计30天死亡率01%2%4%6%10%15%23%33%45%57%3、术前检查1.血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌型椎管内麻醉2.血小板计数＜50×109/L时建议术前输注血小板后手术3.血钾4.肌酸激酶（CK）5.ECG6.胸片7.心脏彩超（活动后气促；心脏听诊杂音；劳力性心绞痛；不明原因或近期晕厥史；脉搏波形升支平缓；第二心音缺失；无高血压病史而ECG提示左心肥厚；怀疑主动脉瓣狭窄；慢性房颤）8.冠脉造影（非必须）4、术前并存疾病的处理原则：早期诊断，尽早手术如出现下列情况可酌情推迟手术时间：1.Hb＜80g/L;2血钠浓度＜120mmol/L,或＞150mmol/L；3.血钾浓度＜2.8mmol/L,或＞6.0mmo/L;4.可纠正的出凝血异常5.可纠正的心律失常，心室率大于120次/分。5、深静脉血栓形成/栓塞预防骨科手术近50%的患者存在深静脉血栓（DVT）术前药物预防：低分子量肝素和普通肝素皮下注射建议：预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用；治疗量低分子肝素术前停用24小时静脉输注的治疗量普通肝素术前4-6h停用6、术前药物的管理•入院后立即明确患者日常用药。抗高血压药，抗心律失常药，他汀类、苯二氮卓类药物多无需停药•华法林：一般需要停用5天以上凝血功能才能恢复正常，为保证48小时内及时手术，建议主动纠正由于华法林引起的凝血异常。建议用凝血酶原复合物纠正INR＜1.5•阿司匹林：心脑血管栓塞性事件高风险者，不建议中断•氯吡格雷：补充适量血小板，在血小板功能监测下尽早手术？四、术中管理1、手术室管理2、麻醉方法选择采用区域阻滞麻醉患者住院死亡率和肺部并发症风险更低，术后30天并发症发生率更低。无禁忌症是首先椎管内麻醉（麻醉前实施髂筋膜阻滞便于摆体位及术后镇痛）外周神经阻滞要达到手术麻醉效果，需阻滞T12-S2脊神经发出的神经（12肋下神经，股外侧皮神经，股神经，闭孔神经，坐骨神经，臀上、下神经）如T12L1椎旁＋腰丛＋骶丛3、术中监测•ECG•NIBP•IBP•SpO2,•ETCO2•T•目标导向血流动力学管理和血容量优化4、骨科治疗•骨水泥综合征•吸氧•容量四、术后管理一般处理术后镇痛术后抗凝吸氧首选神经阻滞（股外侧皮＋闭孔神经阻滞）低分子肝素尽早口服补液次选硬膜外镇痛Xa因子抑制剂避免长期留置尿管NSAIDs在老年人慎用维生素k拮抗剂营养对乙酰氨基酚建议作为预防性镇痛和多模式镇痛选择物理疗法慎用阿片类药物