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皮肤病的治疗教学目的与要求1、掌握皮肤科外用药物疗法①外用药物的性能②外用药物剂型的种类、组成、作用、适应症、用法和注意事项③外用药物的应用原则2、了解皮肤科内用疗法中抗组胺药物、糖皮质类固醇激素、维甲酸类药物、氯喹、氨苯酚、免疫抑制剂等在皮肤科的应用3、了解皮肤科的物理治疗方法：光化学疗法、冷冻疗法、电凝术、激光疗法等一、外用药物疗法㈠外用药物的性能在外用药物治疗中起主要药理作用的药物按其不同性能可分为以下几类：1、清洁剂：用来清除皮损上渗出物、分泌物、鳞屑和痂等。如水溶液、酒精、植物油、液体石腊。2、保护剂作用温和，本身无刺激性，减少摩擦、保护皮肤。如植物油、滑石粉和氧化锌粉等。3、止痒剂具有表面麻醉或清凉作用。如樟脑、薄荷脑、苯唑卡因，焦油类制品也有止痒作用4、抗菌剂具有杀菌或抑菌作用。如龙胆紫、硼酸、高锰酸钾、新洁尔灭和雷佛奴尔等。5、真菌剂具有杀真菌或抑真菌作用。5～10%水杨酸、6～12%苯甲酸、10～30%冰醋酸、5～10%硫黄和咪唑类药、硫化硒、碘化甲、制霉菌素。6、抗炎剂糖皮质类固醇激素可降低毛细血管通透性、减少渗出和细胞浸润而具有抗炎作用，另有免疫抑制和抗增生作用。其它抗炎药物有硫黄、鱼石脂和白降汞等。7、角质促成剂促进局部小血管收缩，减少渗出和浸润，使表皮恢复正常角化。适用于角化不全皮肤病如银屑病，如2～5%焦油类药物、1～3%水杨酸、3～5%硫黄、0.1～0.5%蒽林、0.25-1%间苯二酚等。8、角质松解剂使角化过度的角质层松软、解离并易脱落。用于角化过度性皮肤病。如5～10%水杨酸、20～40%尿素、10%雷锁辛、10%硫黄、10～30%冰醋酸、0.1～0.2%维甲酸、尿囊素等。9、收敛剂对蛋白质有凝固和沉淀作用，具有消炎、减少渗出、抑制腺体分泌作用。如0.2～0.5%醋酸铅、3～5%醋酸铝、0.1～0.3%硝酸银和5%福尔马林。10、腐蚀剂用于破坏和除去增生肉芽组织和赘生物。如30～50%三氯醋酸、纯石碳酸、硝酸银棒等。11、其它遮光剂如对氨基苯甲酸及二氧化肽脱色剂如氢醌、杀虫剂如γ-666、抗肿瘤剂如氟脲嘧啶、抗病毒剂如无环鸟苷、阿昔洛韦等。注意：有时，同一种药物在不同浓度具有不同的性能。◎例如1～3%水杨酸为角质促成剂5～10%水杨酸为角质松解剂5～10%水杨酸还为抗真菌剂3～5%硫磺为角质促成剂10%硫磺为角质松解剂5～10%硫磺具有杀疥虫作用。㈡外用药物的剂型外用制剂=主药+赋形剂（剂型）不同剂型具有不同的物理作用，并能使主药较好的发挥其作用。治疗皮肤病时，应根据皮损的情况和发病部位选择合适的剂型，如剂型选择不当，即使主药选择正确，也难以取得良好的效果。皮肤科外用药物剂型的种类粉剂（pulvis)组成：一种或几种植物性或矿物性粉末加入药物粉末混匀而成。作用：吸收水分，保持干燥；减少摩擦，保护；散热，清凉止痒。适应症：急性皮炎和湿疹无糜烂渗液皮损。注意事项：1、禁用于糜烂、渗液处。2、间擦处不宜使用过多，以免结块洗剂(lotiones)组成：30%-50%不溶于水的药物粉末混于水中而成。作用：类似粉剂，但粘着性较强。适应症：与粉剂类似。急性皮炎和湿疹无糜烂渗液皮损注意事项：1、禁用于糜烂渗液处。2、不宜用于毛发较多部位。溶液(solution)组成：不挥发性药物按一定比例溶于水中。作用：清洁，引流。1、冷湿敷可收缩血管，抑制渗出，吸收渗液，消炎。2、热湿敷升高皮温，扩张血管，增快血流，有消肿、止痒、止痛、消炎作用。适应症：1.冷湿敷适于急性炎症、糜烂有大量渗液皮损。2.热湿敷适应于化脓性皮肤病。油剂(oleum)组成：药物溶于油（植物油、矿物油或动物油）或30%-50%不溶性药物粉末混于油中。作用：软化痂皮，清洁、滋润、保护，消炎，收敛。适应症：亚急性皮炎、湿疹糜烂、潮红、有少量渗液处。注意事项：渗液多和多毛处不宜应用酊剂(tinctura)组成：为生药或不挥发物质的酒精溶液或浸出液。作用：消炎，杀菌，止痒，依使用药物而定。适应证：无破溃、糜烂的表浅性皮损。可用于瘙痒性、慢性或真菌性皮肤病注意事项：1、禁用于急性炎症或糜烂渗出处。2、不宜用于皮肤粘膜移行部位。乳膏(emulsio)组成：药物加入水与油经乳化而成的基质中，分油包水型（脂）或水包油型（霜）作用：滋润，保护，消炎，止痒。有一定促进药物渗透作用，但此作用不强。适应症：急性、亚急性或慢性皮肤炎症无渗液者；瘙痒症。注意事项：1、渗液病变不用。2、一般不宜用于溃疡面软膏(unguenta)组成：浓度25%的药粉和凡士林、羊毛脂等油脂基质混匀而成作用：保护，滋润，软痂，保温，阻止水分蒸发，促进药物渗透性强、作用深。适应症：慢性皮炎及湿疹无渗液者，干燥性、角化性、肥厚性皮损。注意事项：不宜用于急性炎症和渗液处。较油腻，易污染衣物。硬膏(emplastra)组成：药物成分混于或溶于半固体、粘着性（橡胶、树脂等）基质中，涂布于布、纸或有孔塑料薄膜等裱褙材料上而成。作用：保护，阻止水分挥发，软化皮肤，加强渗透，作用持久而深入，消炎、止痒注适应症：慢性皮炎和湿疹无渗液皮损。角化性或肥厚浸润性皮损意事项：1、急性、亚急性皮炎及糜烂区禁用，2、渗液病变不用。3、用前宜微加温。凝胶组成：药物加入聚乙二醇、丙二醇、纤维素衍生物等物质组成的半固体基质中类似于乳剂。作用：感觉舒适，清洁透明，不油腻，易清除，药物释放快，但稳定性差。适应症：亚急性或慢性皮肤炎症无渗液者。注意事项：1、渗液病变不用。2、易干缩脱水㈢外用药物治疗原则正确选择剂型根据皮损性质选择合适的剂型：急性阶段：无糜烂渗液皮损──粉剂、洗剂糜烂、大量渗液皮损──溶液湿敷剂或糊膏亚急性阶段：皮损少量渗液──油剂或糊膏无渗液时──乳剂慢性阶段：软膏、乳剂、硬膏、酊剂、涂膜剂掌握外用疗法的注意事项⑴就患者方面，要考虑年龄、性别、患病部位、皮损面积大小和个体敏感性差异等因素。⑵就药物方面，要考虑药物的性质、刺激性、浓度和用药方法等因素的影响。⑶注意不良反应的发生，如有刺激、过敏或中毒等现象，及时处理。二、内用药物疗法㈠抗组胺药物1、组胺H1受体拮抗剂大多数抗组胺药物均具有与组胺相同的乙基胺结构，能够与组胺竞争其受体，还能与组胺竞争效应细胞的某些酶原物质，从而阻止组胺的作用。抗组胺药物作用机制与组胺竞争受体，消除组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌增加等情况。抗H1R药物第一代抗H1R药物：扑尔敏、赛庚啶、非那根、安太乐、酮替芬、多虑平第二代抗H1R药物：阿斯米唑（息斯敏）、米唑斯汀（皿治林）、特非那丁（敏迪）、氯雷他定（开瑞坦）、西替利嗪（仙特敏）⑵传统H1受体拮抗剂的毒副作用嗜睡、怠倦、口干、消化道症状、有时有血液系统损害和致敏作用。局部外用能起半抗原作用可致过敏反应,乙烯二胺类(如赛庚啶)和酚噻嗪类(如异丙嗪)局部使用最易致敏。⑶传统H1受体拮抗剂的禁忌症及其它注意事项：①禁忌用于昏睡者或已使用大量中枢抑制剂者。②禁忌用于青光眼、幽门十二指肠梗阻者。③肝肾功能不全、癫痫者慎用或禁用。④高空作业、需注意力高度集中者慎用或禁用。⑤因可能有致畸作用而禁用于初期妊娠者。⑥注意交叉过敏。⑦与皮质类固醇激素同时使用可减低后者的疗效。⑧为避免耐药性、思睡反应、中毒反应或加强疗效宜交替使用不同亚类或联合应用不同亚类或间歇用药。摸索最小有效量或见效后减量并维持一定时期。⑨为减少外用致敏，外用时间不应超过7天，小于2岁者也不宜应用。⑩进行特异性皮肤试验前24-48小时，不应使用此类药物。2、组胺H2受体拮抗剂⑴组胺H2受体拮抗剂的主要作用：①抗组胺作用（针对组胺作用于H2受体引起的效用）；②免疫调节作用（抑制T抑制细胞,刺激淋巴细胞）；③抗雄激素作用：减少皮脂分泌、促进毛发生长（但雷尼替丁无抗雄激素作用）。抗H2R药物的不良反应:（1）血液系统损害：白细胞减少（2）肝脏损害：肝酶升高（3）生殖系统：精子减少、性功能低下、女性化。⑶组胺H2受体拮抗剂的皮肤科适应征:慢性荨麻疹、人工性荨麻疹、色素性荨麻疹、真性红细胞增多症或胆胰肿瘤及何杰金氏病引起的严重瘙痒、带状疱疹、部分痤疮患者等㈡糖皮质类固醇激素1、适应症2、常用的糖皮质激素3、使用方法4、不良反应（一）、糖皮质激素1、糖皮质激素的种类（1）系统应用的激素强效激素：地塞米松、倍他米松中效激素：泼尼松、甲基强的松龙弱效激素：丁酸氢化可的松、等效剂量：0.6mg倍他米松=0.75mg地塞米松=4mg甲基强的松龙=5mg泼尼松=20mg氢化可的松（2）局部注射的激素确炎舒松A得宝松曲安奈德倍他米松磷酸酯（脂溶性形式）（3）外用的激素制剂强效制剂：17-氯倍他索（恩肤霜）、丙酸倍他米松、氯氟舒松（肤乐膏、乐肤液）、肤轻松中效制剂：糠酸莫米松（艾洛松）、曲安奈德（皮康霜、复方康纳乐霜）、丁酸氢化可的松（尤卓尔）弱效制剂：地塞米松、氢化可的松制剂的疗效强弱还与剂型、药物的浓度与关。2、糖皮质激素系统疗法常规疗法：一天总量的激素分2-4次应用。早晨疗法：一天总量的激素于早晨8时顿服。隔日疗法：隔日应用激素。冲击疗法：在3-12内应用超大剂量激素。通常甲基强的松龙0.5-1.0g/d，连续3-5天。系统应用的激素剂量的大小界定：大剂量激素：≥1mg/kg/d。中等剂量激素：0.5-1mg/kg/d。小剂量激素：＜0.5mg/kg/d。3、糖皮质激素的不良反应对三大代谢的影响：血糖升高、负氮平衡、脂肪重新分布（满月脸、水牛背、四肢消瘦等向心性肥胖）对水盐代谢的影响：血压升高、低钾。对免疫功能影响：易发生各种感染。对消化道的影响：消化道溃疡对血液系统的影响：白细胞升高和淋巴细胞减少。对神经系统的影响：兴奋失眠、诱发精神病。对骨骼系统的影响：骨质疏松、病理性骨折、股骨头缺血性坏死。对眼的影响：发生白内障。对皮肤组织的影响：毛细血管扩张、多毛、萎缩、影响皮肤愈合。4、应用激素的注意事项严格掌握适应症和禁忌症。密切监测激素的不良反应。长期应用大剂量激素应逐渐减量直至停用，不可骤然停用。一般面部或皮肤薄嫩的部位选用中效或弱效激素，连续用药时间一般不应超过2周。(三)抗真菌类灰黄霉素、伊曲康唑、氟康唑、特比萘酚唑多烯类药物唑类(四)维甲酸类药物是一组与维生素A结构相似的化合物。第一代：13-顺维甲酸，维胺酯第二代：依曲替酯（银屑灵）第三代：多环芳香维甲酸乙酯此类药物在皮肤科用于银屑病、痤疮、角化性皮肤病、癌前期皮肤病或某些上皮性皮肤肿瘤的治疗。(五)免疫抑制剂既可抑制免疫应答、体液及细胞免疫功能，本身又是细胞毒药物可抑制肿瘤细胞的分裂，还有非特异性抗炎症作用。可单独或与糖皮质类固醇激素合用，应用于红斑狼疮、皮肌炎和天疱疮等自身免疫性疾病的治疗。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤等。(六)氯喹具有减低对紫外线敏感性、免疫抑制、抗炎、抗组胺及抗乙酰胆碱效应。用于DLE、光敏感、多形日光疹等。用法：0.251～2/日羟氯喹(七)氨苯砜具有抗炎和抑制溶酶体酶作用，原用于麻风，近也用于治疗类天疱疮、血管炎、痤疮、疱疹性皮炎，每日50~150mg/日，长期应用须补充铁剂和维生素B1。(八)静脉封闭疗法可以阻断神经传导的恶性刺激，恢复机体正常防御和调节功能。普鲁卡因250~500mg/日或4~6mg/kg/日加入5%葡萄糖液或生理盐水内静脉点滴，1/日，10~15日为一疗程。适用于银屑病、湿疹及泛发性神经性皮炎的治疗(九)其它：抗生素类、维生素类、免疫调节剂、硫酸锌、钙剂及硫代硫酸钠等。物理疗法1、光化学疗法（PUVA）：UVA），用于银屑病、白癜风等病的治疗。2、外科手术3、冷冻疗法：4、激光疗法。5、电凝疗法。6、其它：电烙术、电解法、药浴、放射疗法、其它光疗法。