17肿瘤的立体定向放疗

肿瘤的立体定向放疗江苏大学附属医院放疗科戴春华2Turebeam_STX40对叶片MLCKV级探测器影像板KV级球管MV级探测器影像板HDMLC_120叶多叶光栅28leaf5mm(两侧)32leaf2.5mm(中央)等中心投影宽度2.5mm最大射野--22X40cm²5mmleaf:22cmx40cm2.5mmleaf:8cmx40cm更小的半影6D治疗床与普通4D床相比增加Roll和Pitch两个自由度，旋转±3°4D-CT定位门控治疗放射手术和立体定向放射手术（Radiosurgery)：指用小野集束照射靶区，靶区≤50mm，给以单次大剂量照射，致病变组织坏死的一种治疗技术。由于高剂量集中在靶区，周围正常组织剂量很小，射线起到手术刀的作用，故称放射手术。特点：小野、集束、大剂量立体定向（位）Stereotaxy：利用现有的影像技术，如CT、MRI、DSA、血管造影、X光片等，借助计算机的特殊软件得到病变在体内的精确空间位置的一种技术。什么叫立体定向放疗（SBRT）是精确放疗的一种治疗方式–单次剂量较大3Gy~12Gy–放疗次数较少10次左右但不超过20次–治疗疗程较短不超过1个月为什么要做SBRT？神刊CANCER,IF:18710早期非小细胞肺癌的放射治疗放射治疗能够使早期NSCLC获得治愈提高分次剂量，缩短总疗程在放射生物学研究滞后的情况下，经典模式的常规放疗在提高局控率方面己到了极限。立体定向放疗能使高剂量集中于靶区，较好的保护正常组织。在采用这些放疗技术的基础上，目前许多单位都采用了提高分次剂量，缩短总疗程的低分割方案。常规放疗技术的局限性X-模拟定位机定位无法实现多野非共面聚焦式照射，多数只能采用简单的单方向照射方式，使过多的正常组织在照射范围内，因而无法提高肿瘤的照射剂量；常规照射模式源于30年代，是一种对皮肤癌治疗有效的模式，由于对正常组织损伤较轻，故沿用至今；大量的临床结果表明，60~70Gy/6~7周，只是一个对正常组织不造成严重损伤，但难以根除大多数肿瘤的方法。肿瘤放疗的理想模式理想的放疗技术应按照肿瘤形状给靶区很高的致死剂量，靶区周围的正常组织不受到照射，而立体定向放射治疗（StereotacticRadiotherapy,SRT）在技术上可使靶区在剂量分布上完全符合这一要求，达到了靶区剂量分布非常均匀和靶区周围组织受量很少的理想目的。放疗剂量如能提高10~20%，则肿瘤局部控制率由50%提高到75%;若正常组织的照射量增加4~10%则放射反应的发生率由25%提高到50%;SRT的剂量SRT单次剂量大，局控率高，并发症较多；单次剂量小，局控率低，并发症少。但对一个具体的肿瘤来说，分多少次、每次多少剂量才能达到最好的肿瘤控制率和最少的放射损伤，还是一个值得研究的问题。16JapaneseStudiesI期NSCLC大剂量分割SRT获得满意的局部控制率InstituteDose/fx/OTTLC/Follow-upUematsu50-60/5-10/5d94%(47/50)36MKyoto48Gy/4fr/12d96%(49/51)20MArimoto60Gy/8fr/11d92%(22/24)24MOnimaru60Gy/8fr/11d:88%(50/57)18MNagataY,KyotoUniv,IASLC,200417SummaryofJapaneseStudiesTotalcases：281Age:39-92(median76)yearsPulmonarydisease:Positive:172,Negative:109Histology:Sqamous:122Adeno:131,Others:28Stage:IA:178,IB:103Tumordiameter:7-58(median23)mmMedicalOperability:Inoperable:177,Operable:104OnishiH,ASCO200418作者患者MFUTRRorLRDMOSCSSOnisi,2007257388-14206590Negata,20054536216-3183-Uematsu,200150306146688Zimmerman,2006681712165173Fakiris,2009705012134382RTOG,0236552561572-I期非小细胞肺癌立体定向放射治疗后的转归19早期非小细胞肺癌的放射治疗放射治疗成为早期NSCLC的另一根治性治疗手段放射治疗在早期NSCLC治疗中的地位的确立，是肺癌治疗进展中的一个里程碑ChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7赵*，男，70岁，右上肺腺癌cT2N0M0，EGFR-，ALK-。肺气肿，TLCO50%，弥散30%。外科会诊：肺功能差，手术风险大，患者选择放疗，VMAT10Gy*5次。右图为放疗后2月余复查放疗前定位CT图像患者侯某男79岁右侧中心型肺鳞癌病灶直径：5x6cm肿瘤周边剂量5Gyx7次，隔日1次SRT三月后复查结果肝癌的立体定向放疗肝癌的治疗情况原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一；手术仍是目前首选的治疗方法，但能够获得手术治疗的病例仅占5%-20%，因此，肝癌的非手术治疗是提高肝癌预后的关键；小结肝癌以手术治疗为首选，但绝大数患者确诊时已属中晚期，失去手术时机，因此寻求有效的非手术治疗模式至关重要。既往因肝脏对放射线的耐受能力较低，而肿瘤又需较高的照射剂量，常规放射疗法对肝癌的治疗受到限制。立体定向放射治疗是目前肿瘤治疗的新进展，以其定位精确可大剂量集束照射病变区，杀灭肿瘤组织，而周围正常组织和器官免受或少受损害为特点，临床上已取得较好的疗效。患者周某男52岁右肝癌肿瘤直径5cm肿瘤周边剂量5Gyx8次隔日1次SRT三月后复查结果患者付某男70岁，肝右叶原发性肝癌肿瘤直径8cm肿瘤周边剂量4Gyx9次，隔日1次SRT9月后复查结果一石九鸟何为远隔效应？局部放疗联合免疫刺激会产生一种系统的、免疫介导的全身抗肿瘤反应，这种放射野外的肿瘤缩小称为远隔效应（abscopaleffect）美国学者进行的一项研究证实，局部放疗联合GM-CSF治疗转移性实体瘤患者，产生远隔效应。论文2015年6月18日在线发表于《柳叶刀·肿瘤学》（LancetOncol）杂志病例介绍2016-03-28入院查胸部CT病例介绍2016-03-30开始予以胸部局部病灶姑息性IMRT，DT60Gy/20Fx，同步予以GM-CSF150ugqd病例介绍2016-04-14放疗30Gy/10Fx联合GM-CSF治疗后查胸部CT病例介绍2016-05-11放疗60Gy/20Fx联合GM-CSF治疗后查胸部CT病例介绍2016-07-18胸部局部放疗+GM-CSF联合治疗后2月查胸部CT胸部CT对比2016-03-282016-04-142016-05-112016-07-18颅内恶性肿瘤SRT适应证：脑转移瘤：颅内数目不多的转移灶，不宜手术或手术放疗后复发者。胶质瘤：经手术或活检取得病理诊断，不宜手术或术后放疗后残留者。颅外头颈部肿瘤SRT适应证：常见有鼻咽癌常规放疗后残留或复发者；其它头、颈部恶性肿瘤治疗后残存或复发且病灶较小；小的眼球脉络膜黑色素瘤或转移瘤；眼眶内肿瘤综合治疗的手段之一。体部X(r)线SRT适应证1、周围型肺癌：–周围型肺癌治疗应以手术治疗为主，立体定向放射治疗可以作为根治性治疗手段之一，适用于年迈、医学原因不能行手术治疗及拒绝手术治疗的病人。原则上病灶应小于6cm，临床上末发现有淋巴结转移及远地转移者。大的病灶应慎用或配合常规放疗及其他疗法综合治疗。体部X(r)线SRT适应证2、中心型肺癌：–立体定向放射治疗通常不单独使用，可作为和常规放疗或和化疗配合的肺癌综合治疗手段。3、肺转移癌：各种肿瘤的肺内转移灶均可考虑行立体定向放疗，或配合化疗的综合治疗。体部X(r)线SRT适应证：4、纵隔肿瘤：胸腺瘤，转移性肿瘤、肿大淋巴结，包括术后残留、复发病变等，酌情可单独应用或配合常规放疗、化疗综合治疗。5、肝癌：原发性肝癌及肝转移癌：–肝内病灶最好不超过3个，无散在卫星小病灶，无广泛全身转移；–病灶直径最好小于6cm,或经介入治疗病灶直径缩小至6cm以下；–确定肝内是否为孤立病灶及有无卫星病灶，最好以数字减影检查结果为准，CT增强扫描不能保证完全发现较小散在的卫星病变。–门静脉癌栓适应证：(1)诊断明确、边界清楚、肿瘤小于10cm的原发性肝癌，肝功能状况的Child-Pugh为A、B级；(2)转移性肝癌，病灶小于5cm，转移灶最好不要多于3个；体部X(r)线SRT适应证：6、胰腺癌、胆管癌：出现梗阻性黄疽的病例应先行胆、肠吻合手术，或行经皮肝穿，胆管内或外引流术或内支架术，以缓解黄疸后再行本治疗。7、盆腔肿瘤：前列腺癌、直肠癌术后复发灶尤其是骶前复发的病灶、另外宫颈癌、膀胱癌、卵巢癌、盆腔内的转移瘤等可酌情予以治疗。8、其他：腹膜后软组织肉瘤、淋巴结转移癌等。