2010杭州市医药卫生科技项目申请书

杭州市医药卫生科技计划项目申请书课题名称：髋部骨折术后静脉血栓栓塞性疾病发病率与麻醉相关性的研究申请者：朱慧锋申报单位：杭州市余杭区第二人民医院联系电话：0571-5787233013486132613电子信箱：[e-mail]市民邮箱：申报日期：2010-3-10杭州市卫生局制二O一O年制2一、简表研究项目名称髋部骨折术后静脉血栓栓塞性疾病发病率与麻醉相关性的研究类别A、基础研究B、应用研究C、开发研究D、软科学研究类别B领域A、基础医学B、临床医学C、预防医学与卫生学D、药学E、中西医结合F、其他领域B申报学科名称骨科学是否偿还否代码偿还期限申请金额3万元起止年月2010年2月至2012年1月申请者姓名朱慧锋性别男出生年月1967年3月民族汉年参加研究月数12专业技术职务副主任医师学历A、博士B、硕士C、大学D、大专E、其他A留学国别留学时间月留学学位所在单位名称浙江省杭州市余杭区第二人民医院性质A、高等院校B、科研单位C、医院D、卫生防疫站E、其他C邮政编码311121联系电话[phone]地址浙江省杭州市余杭区余杭镇安乐路80号项目组总人数高级中级初级辅助人员博士后博士生硕士生参加单位761113主要成员⌒不含申请者︶姓名性别出生年月专业技术职务工作单位参加年月数项目中的分工王珠美女68.3副主任护师余杭区第二人民医院12资料收集王维佳男56.4主任医师浙江省中医院12课题指导潘浩男65.4主任医师杭州市中医院12手术吴有鲁男70.5主任医师余杭区第二人民医院12手术董明男76.3主管技师余杭区第二人民医院12B超费爽明男70.6副主任医师余杭区第二人民医院12手术3二、立题依据研究内容和预期成果摘要采用随机双盲对照方法，研究髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病发病率与不同麻醉方法的相关性，发现髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病的发病率最低的一种麻醉方法，以降低静脉血栓栓塞性疾病的发病率，并分析其可能的机理，为骨科临床在麻醉方法选择中提供理论依据。预期成果：1、应用硬膜外麻醉能够使髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病发病率最低；2、在国内核心期刊发表论文2篇。主题词1、主题词限填二个；2、主题词之间空一格；3、按《医学主题词表MESH》填写髋部骨折静脉血栓栓塞性疾病4（包括国内外研究现状分析、当前需要解决的主要问题等）静脉血栓栓塞性疾病包含深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)两种类型，这两种类型是同一疾病病程的两个不同阶段，据统计约80%的深静脉血栓无临床表现；70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1‰和0.5‰。在中国,静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势，大都发生于制动状态(尤其是骨科大手术后)。据美国胸科医师协会报道,髋部骨折手术深静脉血栓发生率为46～60%，肺栓塞发生率为3.0～11.0%。据Liew等报道,1996～2002年间亚洲人骨科术后深静脉血栓发生率为10%～63%。亚洲包括中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近,其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%(120/278)，髋部骨折内固定术后深静脉血栓发生率为42.2%(62/147)。目前国内在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓塞性疾病的防治工作上,由于各种药物和介入治疗的开展较为广泛,大家对此类疾病的认识相对比较成熟，但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科,目前的认识及受重视程度远低于国外,而且因为80%深静脉血栓栓塞性疾病是无症状的,所以许多骨科大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的防治措施,少数造成致死性肺栓塞而导致患者死亡。髋部骨折的围手术期发生下肢深静脉血栓形成，易致下肢功能受损，严重时可发生致命的肺栓塞。Virchow提出了下肢深静脉血栓形成的三大因素：血流缓慢、血管内壁损伤、高凝状态。髋部骨折围手术期易出现此三种因素，由于卧床、牵引、患肢制动，肌肉运动减少，肺活量下降，心输出量降低，均使血流缓慢，髋部骨折及手术的组织创伤、肿胀、炎症浸润阻碍了静脉回流，同时可造成血管内壁损伤，促使了血小板的聚集和粘附，出现血液高凝状态，从而易导致下肢深静脉血栓形成。目前国内外有很多文献报道预防髋部骨折围手术期下肢深静脉血栓形成的措施，以及一些对全麻和持续硬膜外麻醉应用于髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病发病率影响的回顾性分析，至于硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、全麻或腰麻+硬膜外麻醉对髋部骨折术后静脉血栓栓塞性疾病发病率的影响有何差别，目前尚缺乏肯定的研究，尤其是随机双盲对照的前瞻性研究。当前需要解决的主要问题：目前没有不同麻醉方法与髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病发病率相关性的随机对照研究，需要解决哪一种麻醉麻醉方法能够最大限度地降低静脉血栓栓塞性疾病发病率的问题，并分析其可能的机理，为骨科临床在麻醉方法选择中提供理论依据。三、研究内容5（研究目标、研究内容和拟解决的问题）研究目标：发现髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病的发病率最低的一种麻醉方法，以降低静脉血栓栓塞性疾病的发病率，为临床在麻醉方法选择中提供理论依据。研究内容：采用随机双盲对照的方法，研究硬膜外麻醉、全麻、腰麻+硬膜外麻醉与髋部骨折术后静脉血栓栓塞性疾病发病率的关系。拟解决的问题：目前对骨科手术患者麻醉方法的选择主要倾向于医院设备、技术力量、医师个人偏好、患者病情等因素，在髋部骨折手术中，没有对如何减少髋部骨折手术后的严重并发症静脉血栓栓塞性疾病作更多的考虑，已有的研究也仅仅从循证医学的角度作一些回顾性分析，缺少对髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病发病率与不同麻醉方法相关性的随机双盲对照研究，本研究拟解决到底是哪一种麻醉方法能够使髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病的发病率最低，以及其可能降低静脉血栓栓塞性疾病发病率的机理。四、研究方法和技术路线6（采用的研究方法和技术路线及可行性分析）采用随机双盲对照的方法，研究不同麻醉方法与髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病发病率的相关性。4.1纳入标准：选择手术的前提是受伤以前均能正常下地行走；术前血小板计数、凝血功能及肝肾功能正常；既往无下肢血管性疾病；心脑血管疾病、糖尿病等得到很好地控制；血脂正常；伤后24h内入院。4.2排除标准：年龄小于45以及大于80岁；已有基础疾病没有控制；骨病行全髋、半髋置换；股骨转子下骨折；伤后超过24小时入院。4.3样本含量：165例，每组55例，按照power=0.9，规定单侧ａ=0.05方法确定样本含量，本研究所采用样本含量的依据是两样本率比较，当例数相等。4.4技术路线：髋部骨折患者↓↓←←防止选择性偏倚的措施规定纳入标准和排除标准→确定适宜纳入试验的对象↓↓↓确定样本含量为165例→→↓←←按照随机化原则均匀分配患者↙↓↘55例硬膜外麻醉55例全麻55例腰麻+硬膜外麻醉↘↓↙得出VTE、DVT、PTE发病率↓SPSS13.0单因素方差分析↓估计并且分析混杂性偏倚→→统计和专业结论控制偏倚的措施：由同一人对患者进行肢体的观察；由同一技师作B超检查；该2人均不清楚所测定患者的具体麻醉方法。74.5观察方法：4.5.1、术前及术后3、7、14d均用彩色多普勒检查双下肢深静脉血流通畅情况及DVT的发生，下肢DVT的诊断标准:当静脉不能被压迫、多普勒波形显示无波形，彩色多普勒影像上呈现腔内血栓；4.5.2、术前及术后3、7、14dD-二聚体检测-快速定量酶联免疫吸附(ELISA)试验；4.5.3、术后3、7、14d计算机应变容积描记：它的原理是测量静脉血流在被大腿部的充气止血带阻断后小腿体积的变化。当止血带移除后通过小腿体积的减少比率可以计算出静脉回流量。正常时静脉会快速排空，而近侧静脉有血栓时回流将减慢。计算机软件通过应力计计算出下肢的血流。4.5.4、临床观察：每日记录下肢大腿、小腿周径、皮肤色泽改变、临床Homans征、静脉充血；观察有无气短、呼吸急促伴或不伴胸膜炎样疼痛、咯血；4.5.5、DVT的确诊：包括超声显像、静脉造影、螺旋CT静脉造影(CTA)、磁共振静脉血管成像(MRV)及放射性核素检查。4.6统计分析方法：采用单因素方差分析，SPSS13.0软件处理。4.7可行性分析:我院本研究所需各种设备齐全，相关科室技术力量雄厚，骨科年完成手术700余台，其中髋部骨折160台，课题所需患者病例数足够，项目实施条件具备。8五、预期结果（科学价值、社会效益、经济效益分析）随着老龄化社会的到来，老年髋部骨折的患者越来越多，下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结，其发病率在我国尚无确切的统计资料，但是有逐年上升的趋势。DVT的后果各不相同，有的可以完全治愈而无任何后遗症；也有的因并发肺栓塞(PE)而死亡；更多的是由于瓣膜功能受损或是血管腔阻塞而导致DVT后综合征，DVT复发更常见于未能及时正确诊断而延误治疗的病人。髋部骨折的手术是骨科大手术，骨科大型手术及创伤本身可以引起血液呈高凝状态，术中常反复持续的行肢体的牵引、扭转、持续拉钩、电刀误伤等都易造成静脉壁损伤。术前患者制动时间长、术后又因切口疼痛和卧床休息长，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，从而诱发下肢深静脉血栓形成。据文献报道，欧洲人种患者髋、膝置换术后未采取预防措施，DVT发病率在40%~84%，亚洲人种60.0%~76.5%，而国内文献报道在42.6%~48.4%。以腘静脉为界定义远、近端DVT，欧洲人种近端DVT达15%~20%，亚洲人种仅3.3%~4.4%，而远端DVT占主导地位，达95.6%~96.7%，且罕见髂静脉血栓形成，短节段型血栓更高达83.3%。因而这些学者认为，亚洲人种DVT发生率与欧洲人种类似，但近端DVT明显低于欧洲人种。而国内杨刚等的一组术后未预防病例，近端DVT发生率却高达19.4%。国内骨科界的许多专家学者已逐步认识DVT发生的严重性及预防DVT的重要性。2004年3月中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT的发生率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研。2003年7月在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会第21次会议公布的研究初步结果显示：亚洲包括中国骨科大手术患者的DVT发生率与西方国家接近。针对这些情况，国内骨科专家们于2005年7月16日起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议(草案)》，并经过反复讨论、论证、修改，于2005年10月在中华骨科杂志公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要指南。有研究表明全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全松弛，失去收缩功能，连续硬膜外麻醉改变血流动力学，术中术后动脉血流、静脉排空率较全麻组提高等，故对老年髋部骨折应首选连续硬膜外麻醉。预期成果：1、应用硬膜外麻醉能够使髋部骨折手术后静脉血栓栓塞性疾病的发病率最低；2、在国内核心期刊发表论文2篇。9六、基础条件1、已做的工作基础工作基础：申请人及课题组成员长期从事骨外科专业，承担了余杭区科技局2008科技计划项目《骨碎补总黄酮对去卵巢大鼠Smad-mRNA表达的影响》已经结题，经专家评审，达到国内领先水平。已在中华系列杂志等期刊发表论文17篇。通过开展上述工作，课题组成员对髋部骨折的相关理论，以及VTE、DVT、PTE非常熟悉，并且已经成功开展了髋部骨折的手术治疗790余例工作，课题组成员年轻化，长期处于研究前线，均有一定研究创新能力，年龄组成合理，技术条件成熟，使本课题组有信心完成该课题。申请人所在科室是余杭区医学重点学科，设备齐全。已做的工作：已经开始按照课题设计要求，制定了严密的手术计划、合理的的人员配置、科室协调、自筹经费的落实，对预期的髋部骨折患者进行随机分配，并且按照随机分配表手术的11例患者进行了手术并且手术后的观察。2、前三年的主要研究业绩1、承担杭州市余杭区科技局2008科技计划项目《骨碎补总黄酮对去卵巢大鼠Smad-mRNA表达的影响》已经结题，经专家评审