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足踝部X线检查济宁医学院附属医院手足外科韩清銮2016.06.16一、足部骨骼解剖•足部骨骼包括趾骨、跖骨和跗骨。•足部常规摄影位置是正位、侧位和斜位。•足的负重位X光片，对于判断足行走状态下的力线、骨骼的形态、韧带的完整性及其关节的活动度极为重要1、足部骨骼大体解剖（26块）侧位观2、足的先天性副骨•副骨是四肢骨骼中最常见的解剖变异。•足部副骨的形状、大小、数量因人而异，比较繁杂。•常被误认为骨折•正确认识这些变异，对于疾病的诊断、鉴别诊断，意义重大。（1）足的先天性副骨-副舟骨（2）足的副骨-距后三角骨（3）足的先天性副骨-腓骨肌腱籽骨、腓骨副骨3、踇趾籽骨4、足解剖划分---前足、中足、后足•前足：跖骨和趾骨，通过Lisfranc关节（跖跗关节）与中足分开•中足：三块楔状骨、足舟骨、骰状骨，通过Chopart关节（跗横关节）与后足分开•后足：跟骨、距骨跗横关节•Chopart关节（跗横关节）：是距跟舟关节和跟骰关节的联合构成•其关节线横过跗骨中份,呈横位的S内侧部凸向前,外侧部凸向后.但关节腔并不相通,在解剖学中为独立的关节.•临床上常沿此线进行足的截断。5，足弓•足弓(archesofthefoot)是由跗骨、跖骨的拱形砌合，以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓，可分为纵弓及横弓。•足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。（1）足弓—纵弓（2）横弓（1）足弓—纵弓（2）横弓（1）（2）内侧纵弓•在足的内侧缘，由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧第1~3跖骨构成，弓背的最高点为距骨头。•直立姿势时，在前后两个支点。前支点为第1~3跖骨小头，后支点为跟骨结节。•此弓由胫后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱、以及足底的短肌、跖长韧带及跟舟跖侧韧带等结构维持，其中最重要的是跟舟跖侧韧带，此韧带起着弓弦的作用。•此弓曲度大，弹性强，适于跳跃并能缓冲震荡（3）外侧纵弓•在足的外侧缘，由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，骰骨为弓的最高点。•前、后支点分别为第4、5跖骨小头和跟结节的跖面。•维持此弓的结构有腓骨长肌腱、小趾侧的肌群、跖长韧带及跟骰跖侧韧带等。弓弦是跟骰跖侧韧带。•此弓曲度小，弹性弱，主要与直立负重姿势的维持有关。（4）横弓•由各跖骨的后部及跗骨的前部构成，以第2楔骨最高。•维持此弓除韧带外，还有腓骨长肌及拇收肌的横头等。（5）负重对足弓的影响（6）足弓的测量•内侧弓角：由跟骨的最低点至距骨头的最低点作一直线，再由距骨头的最低点至第一跖骨远端最低点，测量两线所形成的角。•正常值：113～130度。•外侧弓角：由跟骨的最低点至跟骰关节的最低点作一直线，再由跟骰关节的最低点至第5跖骨远端最低点，测量两线所形成的角。•正常值：130～150度。二、足踝的X线检查1，X线的应用价值•⑴、清楚显示骨关节结构、骨创伤、骨肿瘤、骨病、骨感染、骨坏死等。•⑵、多种应力位置摄片技术对软组织的间接评估有很大帮助，如：应用双侧比较的方法诊断患侧踝关节的不稳定、评价踝韧带损伤。⑶X线片评价中注意的问题①足踝部标准X线片：应包括负重位和非负重位片。②重视负重位和非负重位情况下摄片的差异：病态足踝存在显著差异。如柔软性平足畸形、胫后肌腱功能不全、隐匿性跖跗关节损伤、、可疑性中足不稳等。③重视主体差异对摄片结果的影响：受检者姿势和体重分布。如平足畸形，让患者屈膝30度、胫骨内旋、足内侧柱负重，继而使前足旋前，此时畸形十分明显。④重视双足对比摄片：足部骨骼结构变异大，约29%与文献描述数据和测量角度不相符。⑤重视足踝部骨骼解剖的复杂性：多关节面，同一关节面也不在一个空间，存在三维空间。从合适的平面、合理的投照位置和方法。⑥注意X线片其它的局限性：关节面的多维空间，骨骼的重叠等。软组织显示不敏感。2，足的非负重位片(1)非负重前后位片：拍摄方法：患者仰卧或坐于检查台上，屈膝，将足跟置于底片上，X线束聚焦于第3跖骨基底并垂直于底片。显示特点：特别适用于显示前足的解剖、趾间和跖趾关节。足的非负重位片（2）非负重前后轴位片：拍摄方法：患者仰卧或坐于检查台上，屈膝，将足跟置于底片上，X线束向头侧与垂直轴成10°角聚焦于第3跖骨基底。显示特点：能更好的显示跖跗关节和中足关节的病变，但轻微的跖跗关节损伤在负重位片显示更好。足的非负重位片（3）足内斜位片：拍摄方法：患者仰卧或坐于检查台上，屈膝，小腿内旋外侧抬高30°---45°。X线束垂直聚焦于第3跖骨基底。显示特点：能更好的显示第3~5跖骨基底，第5跖骨结节，外侧跖跗关节和跗骨间关节足的非负重位片（4）足外斜位片：拍摄方法：患者仰卧或坐于检查台上，屈膝，小腿外旋；足的内侧缘抬高30°。X线束垂直聚焦于第3跖骨基底。显示特点：能更好的显示第１~２跖骨基底，内侧跖跗关节和足舟骨内表面，及其副舟骨。足的非负重位片（5）足非负重侧位片：拍摄方法：患者仰卧或侧卧于检查台上，屈膝，小腿外旋；足的内侧缘或外侧缘置于底片上。X线束垂直聚焦于足中份。显示特点：能更好的显示后足情况，包括胫距关节、距下关节、距舟关节、跟骰关节及其距骨背侧骨赘增生情况。。３，足的负重位片（１）前后位负重位片：拍摄方法：①单足：患者伸膝站立在底片盒上。X线束向头侧与垂线呈１５°角投照，聚焦于第3跖骨基底。②双足：置于底片盒上，X线束聚焦于双足之间的跖跗关节水平。显示特点：①能更好的显示跖跗关节，并可避免膝关节可能带来的干扰。②双足：可更好地显示前足、中足和跗横关节；可测量外翻角、跖骨间角、距骨～第１跖骨角、距骨头未被覆盖的程度和前足外展的程度，适用于有前中足症状的患者、扁平外翻足畸形、踇外翻和跖跗关节病变患者的检查。足的负重位片（２）斜位（内旋位）负重位片：拍摄方法：患者伸膝站立在底片盒上。X线束向内呈１５°角投照，聚焦于第3跖骨基底；如需清楚的显示外侧柱的骨骼结构，则可使X线束向内呈３０°角投照。显示特点：非常清楚的显示第２、３跖跗关节，并可显示第２跖骨基底细微的“斑点状”骨折以及累及内侧楔状骨的跖跗关节损伤。②双足：可更好地显示前足、中足和跗横关节；可测量外翻角、跖骨间角、距骨～第１跖骨角、距骨头未被覆盖的程度和前足外展的程度，适用于有前中足症状的患者、扁平外翻足畸形、踇外翻和跖跗关节病变患者的检查。足的负重位片（３）侧位负重位片：拍摄方法：患者伸膝站立，双足并拢，底片固定于双足内踝之间。X线束从侧方垂直投射于第５跖骨基底稍上方，体重均匀分配双足。显示特点：①可清楚地显示足的全长、距下关节后关节面、距舟关节和第１跖楔关节；观察和评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、侧方第１距跖角、内侧楔状骨和第５跖骨的关系。②更适合于评价弓形足和扁平外翻足畸形。４，趾骨（1）足趾前后位片：拍摄方法：患者仰卧或坐于检查台上，屈膝，将足跟置于底片上，X线束垂直于底片，聚焦于第2跖趾关节处。显示特点：可观察整个前足，包括跖趾关节，也可将X线束聚焦于每一个分开的足趾而拍摄单趾的X线片。趾骨（2）足趾前后轴位片：拍摄方法：患者仰卧或坐于检查台上，屈膝，将足跟置于底片上，X线束向头侧与垂直轴成10°角聚焦于第2跖趾关节。显示特点：可清楚显示跖趾和趾间关节腔，并减少X线透视缩小的现象。趾骨（3）足趾后前位摄片：拍摄方法：患者俯卧于检查台上，使足背接触底片，底片可用沙袋垫高以获得更合适的位置，X线束垂直于底片，聚焦于第2跖趾关节。显示特点：可更清楚显示跖趾和趾间关节腔。趾骨（4）足趾侧位片：拍摄方法：①拍摄踇趾和第2足趾的侧位片时，患者健侧卧位，用绑带或压舌板将踇趾和第2足趾分开，X线束垂直于踇趾长轴，聚焦于趾骨近端。②拍摄第3、4、5足趾的侧位片时，患者患侧卧位，如上述分开足趾，X线束垂直于足趾长轴，聚焦于趾骨近端。显示特点：可更清楚显示足趾关节及其趾骨骨折有无错位。5，籽骨第一跖趾关节籽骨负重轴位片/籽骨切线位片拍摄方法：①拍摄踇趾籽骨时，患者俯卧位，跖趾关节极度背屈，向前屈膝使足跟前移，X线束垂直于底片，聚焦于第1跖趾关节或第3跖骨头。显示特点：清楚显示踇趾负重状态下籽骨的位置，有无骨折等。6，跟骨的X线平价⑴跟骨负重轴位片（从足跟到足底）拍摄方法：患者站在底片上，膝和踝关节背屈，X线束成45°角通过足跟投照于踝关节的后方。显示特点：清楚显示跟骨的长轴、跟骨的后面、中间关节面和载距突；是评价患者中间关节面联合最常用的方法。跟骨的X线平价⑵跟骨后切位片（从足跟到足底）拍摄方法：患者站在底片上，膝和踝关节伸直位，X线束成45°角通过足跟投照于踝关节的后方。显示特点：清楚显示跟骨的长轴、载距突、跟距关节面、跟骨的后面和内侧面；但这种方法会造成胫骨远端出现巨大重叠影。（跟距桥）跟骨的X线平价⑶跟骨跖背位片（从足底到足跟）拍摄方法：患者仰卧，小腿外展，患者自己牵拉置于前足下方的绷带使踝关节背屈至中立位，底片中心垫在踝关节中线处，X线束从足底约在第5跖骨基底处进入，向头侧与垂直轴成40°角投照于底片的中心点。显示特点：可清楚显示跟骨的长轴，用于评价跟骨骨折后的畸形，如内外翻的角度、足跟变短和外侧壁凸出等；但这种方法不能很好显示跟骨后面和内侧面的情况。跟骨的X线平价⑷跟骨背跖位片（从足跟到足底）①拍摄方法：患者俯卧，踝部抬高置于沙袋上，踝关节背屈，使足的长轴垂直于检查台，底片顶住足底，X线束向足侧与垂直轴成40°角投照，从踝关节的后面进入，从第5跖骨基底水平出去。②显示特点：可清楚显示跟骨的长轴，用于评价跟骨骨折后的畸形，如内外翻的角度、足跟变短和外侧壁凸出等；但这种方法不能很好显示跟骨后面和内侧面的情况。跟骨轴位－后足轴位（Saltzman）跟骨的X线平价（5）跟骨非负重侧位片①拍摄方法：患者仰卧或坐位，小腿外旋，足外侧面置于底片上，X线束垂直于跟骨中部，聚焦于内踝下方2.5—4cm处。②显示特点：可清楚显示距下关节的后关节面，这在评价跟骨骨折时特别重要；还可清楚的显示跟骨结节Haglund畸形、跟腱附着点病变如牵拉性骨刺等。跟骨的X线平价（5）跟骨负重侧位片①拍摄方法：患者伸膝站立在5cm高的木块上，双足并拢，底片固定于双足内踝之间。X线束垂直于跟骨中部，聚焦于内踝下方2.5—4cm处。②显示特点：可清楚显示距下关节的后关节面、跟骨结节Haglund畸形、跟腱附着点病变如牵拉性骨刺等。7，踝关节的X线平价〖1〗非负重位片（1）踝关节非负重位片—前后位片①拍摄方法：患者坐卧或仰卧，下肢外展，踝关节背屈至中立位，底片置于足跟下方。X线束垂直于踝关节部位，聚焦于内外踝的中央。若同时摄取双侧前后位片，应将X线束聚焦于双侧内踝的中央。②显示特点：可清楚显示胫距关节、胫腓重叠程度和踝关节腔内侧间隙。若在踝关节跖屈位时拍摄前后位片，则会导致踝关节腔明显增宽和不协调。踝关节的X线平价（2）非负重踝穴位—内旋位（内旋20°）片①拍摄方法：患者坐卧或仰卧，踝关节背屈至中立位，小腿和足内旋20°，外踝置于45°斜面上。X线束垂直于踝关节部位并聚焦于内、外踝的中央。②显示特点：最适于评价踝关节的不协调。。踝关节的X线平价（3）踝关节非负重位片—外旋位（外旋45°）片①拍摄方法：患者仰卧，下肢外展，踝关节背屈至中立位，踝关节跖屈，小腿和足外旋45°，外踝置于45°斜面上。X线束垂直于踝关节部位并聚焦于内外踝的中央。②显示特点：特别适用于观察内踝骨折或内踝截骨后的固定情况。踝关节的X线平价（4）踝关节非负重位片—侧位片①拍摄方法：患者仰卧，下肢外旋，踝关节中立位或跖屈，踝关节外侧面置于底片上。X线束垂直于踝关节部位并聚焦于内踝的中央。②显示特点：清楚显示距骨后突或三角骨造成的后踝撞击。踝关节的X线平价（5）踝关节应力位片—用来评价踝关节韧带损伤后，关节的稳定性意义：①应力位包括内翻、外翻、前抽屉、背屈、跖屈和距下关节反转等。②内翻应力位用来评估踝关节的横向稳定性，其绝对测量并不可靠，一般与健侧对比。最长测量的2个指标为踝关节的侧方张开距离和距骨倾斜角。③踝关节的侧方张开距离为距骨顶边缘到相邻的胫骨关节面的距离，双侧相差3mm以