高血压急症

高血压急症的处理主要内容274163852定义流行病学发病机制临床表现治疗临床评估总结特殊人群高血压处理重点重点一、定义高血压急症•短时期内血压严重升高（BP＞180/120mmHg）•伴进行性靶器官损害的表现高血压亚急症--血压显著升高但不伴靶器官损害高血压急症+亚急症＝高血压危象（Hypertensioncrisis,HC）3说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要2017年基层高血压指南中≥180/110mmHg二、流行病学•多发病•我国高血压人数已达2.7亿•约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症•高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年•危害大•发病急，预后差•严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%•是疾病致残的首位疾病•临床表现多种类型•累及心、脑、肾、眼、血管4三、发病机制终末器官灌注减少和功能损伤各种诱因使交感神经张力亢进和缩血管活性物质释放血管内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血，血管活性物质进一步释放RAAS系统激活心、脑、肾脏缺血和高血压急症四、临床表现•血压水平特点：短时间内急剧升高或•收缩压210-240mmHg？•舒张压120-130mmHg•伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊6肾心血管眼脑靶器官损害的临床表现脑卒中•颅内高压症候群•脑膜刺激征•定位症状/体征高血压脑病•剧烈头痛、恶心及呕吐•有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫•妊高征基础•头痛、头晕、视物模糊眼底改变•眼底检查出现视乳头水肿•视网膜出血和渗出7充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高非靶器官损害的临床表现•自主神经功能紊乱•面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min•其他•部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损8说明：1.收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症2.并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症3.血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者五、临床评估①确定血压水平及危险因素②判断高血压的原因③寻找靶器官损害以及相关的临床情况9目的：明确下一步的处理策略1、病史既往：高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素现在：评估有无靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）10血压异常升高常见原因追问可能原因：停止降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，激素类药物）112、体格检查12①准确测量血压②仔细检查心、血管、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等③评估有无继发性高血压及其他情况继发性高血压存在的可能测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足3、实验室检查13常规检查•血常规•尿常规•心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择•胸片•心肌损伤标记物•脑钠肽（BNP或NT-proBNP）•血气分析必要时•超声心动图•CT、MRI4、危险程度评估①基础血压值：脏器的耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大②急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高、持续时间短的，严重性较小；反之则较为严重③影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等14风险评估流程图-福尔摩斯探案15喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肌酐、肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++六、高血压急症的治疗目的：•迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内•防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害早期进行评估•做出风险方向的判断•制订个体化的血压控制目标和用药方案161、基本原则2、治疗策略（三个降压原则）“迅速”降压•选择适宜有效的降压药物•静脉给药（注射泵或静脉滴注）•无创/有创性血压监测•及早开始口服降压药治疗“控制性”降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度“合理”降压•起效迅速•短时间内达到最大作用•作用持续时间短•停药后作用消失较快•不良反应•心率、心输出量和脑血流量影响小173、降压目标•降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平•依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度•目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）•重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死•特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外•降压治疗第二目标•在达到第一目标后，应放慢降压速度•加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度•在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg•降压治疗第三目标•若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定•在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平18合并靶器官损害的高血压急症的降压目标19疾病种类降压目标脑卒中出血性脑卒中脑出血①积极降压：SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg②间断或持续静脉降压：如SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，颅压高，维持脑灌注压＞60~80mmHg；③适度降压：如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，无颅压高蛛网膜下腔出血推荐短效、能持续静脉滴注的药物缺血性脑卒中降压标准：SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg；或伴严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；或SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg准备血管内溶栓者急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对容量负荷重者可合并使用利尿剂恶性高血压在数日内将血压降到160/100mmHg，以尿量、肾功能为指标，将血压降低到脏器血液灌流量能够得到维持的最低水平主动脉夹层迅速将收缩压降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~80次/min子痫SBP应控制在140~160mmHg，DBP90~105mmHg4、注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免舌下含服硝苯地平加强一般治疗•卧床休息•吸氧•监测生命体征•维持水、电解质、酸碱平衡•防治并发症等205、药物选择急症类型α－R乌拉地尔β－R艾司洛尔、倍他乐克α＋β拉贝洛尔CCB尼卡地平扩血管硝普钠其他主动脉夹层＋＋＋＋＋DA激动剂非诺多泮高血压脑病＋＋＋＋缺血脑卒中＋＋＋＋出血脑卒中＋＋＋利尿剂急性心衰＋＋＋硝酸甘油ACS＋＋＋硝酸甘油子痫和先兆子痫＋＋（首选）＋急进性或恶性高血压＋＋＋常用降压药物的评价及应用选择高血压急症的理想药物•不影响肾小球滤过率以及肾血流量•很少或没有药物相互作用，尤其是血管活性剂合用时•很少或无恶化并发症的潜在作用•极少需要持续BP监测以及频繁的滴定•无急性耐药性•方便易用•安全—无毒性代谢产物•低成本（包括药物和监护的总成本）•可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂•极小的交感神经激活作用简单、实用、实惠、无毒高血压亚急症的常用治疗药物•药名常用剂量起效时间维持时间卡托普利25-50mg15min4-6h可乐定0.075-0.15mg0.5-2.0h6-8h硝苯地平5-10mg5-15min3-5h拉贝洛尔100-200mg0.5-2.0h8-12h普奈洛尔20-40mg15-30min3-6h呋噻米20-40mg0.5-1.0h6-8h高血压急症的注射用降压药１、硝普钠(nitroprussidesodium)①对动、静脉有直接扩张作用②其特点是起效快、作用强、持续时间短③扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能④适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜常见输液方式输液泵输液器微量泵用法用量①将本药2550mg溶于5％10％葡萄糖250500ml内静脉滴注，配成每10ml液体中有1mg(1000ug)药物，即1ml液体代表100μg②起始10ug/min(起始剂量0.25μg/(kg·min))，即每分钟走0.1ml（1ml等于20滴，每分钟2滴），可逐渐增至200-300ug/min③立即起效，停药后持续1～2分钟④用前配置，避光使用⑤6小时更换，持续应用时间不超过72小时⑥只能用5%GS配置⑦静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在150160/90100mmHg为宜⑧连续使用24-48ｈ应做血氰化物测定，正常值＜10mg/100ml。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周（一般不推荐持续应用2天以上）⑨一般在血压稳定后应改口服降压药副作用①硫氰酸盐可引起神经系统中毒反应，如恶心呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、心悸②主要是低血压；可引起冠脉窃血，急性心梗禁用③肾功能衰竭者有蓄积性④孕妇和甲状腺功能减退慎用或禁用２、硝酸甘油(nitroglycerin)特点①静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失②小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷③该药有冠心病心绞痛扩张冠状动脉作用，故对高血压合并急性冠脉综合征或心功能不全时尤为适宜用法用量①一般剂量为5-10mg加入5%-10%葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分钟增加5-10ug/min，常用剂量20-50ug/min静脉滴注②5分钟起效，停药后作用持续30分钟副作用少①主要为部分患者感头部胀痛，为硝酸甘油扩张脑血管所致，能增加脑血流量，故禁用于颅内压增高者②青光眼禁用③连续使用可产生耐受性３、亚宁定(urapidil,盐酸乌拉地尔)特点①该药具有外周和中枢双重的作用机制。②在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后α1受体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也有中等的α２受体阻断作用，阻断儿茶酚胺收缩血管的作用③中枢作用主要通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效迅速，使用方便，可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰④可应用于高血压危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人用法用量1、亚宁定25mg50mg加入10%250-500ml溶液中静滴,亦可10-50mg加入10%葡萄糖20-40ml溶液中缓慢静脉推注。后以0.4-2mg/min静滴维持，维持降压作用。待病情稳