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食管癌术后引流管的风险评估及护理措施普外科潘婷【简要病史】2床张方来，男，50岁，因“进食哽咽感3月加重一周”入院时诊断：食管中段癌，入院PE:T:36.8℃，P：125次／分，R:20次∕分，BP：130∕84mmhg，完善术前准备，于2013.3.1在全麻下行经腹经右胸联合食管癌姑息性切除术，病人返回病房时暂未完全清醒，携带胃肠减压管、十二指肠营养管、导尿管、胸腔闭式引流管，予妥善固定各引流管，术后生命体征平稳，引流量及颜色正常，予补液扩容，抗炎，营养支持，保肝，护胃等治疗，术后第1天予5%GS营养管试滴，未诉腹胀，第2天予雾化吸入辅助排痰，后继予乐加、百普力等肠内营养，术后第4天，患者自行拔出胃肠减压管，后未诉不适，术后一周予拔出胸引管患者无胸闷，气喘等不适症状，患者恢复良好，术后第8天鼻饲量增加至1500ml,术后第9天大便一次，第10天禁食改流质，第12天流质改半流，复查各项指标均正常，于2013.3.14康复出院，并予出院指导.基本病情汇报外科管道护理非计划性拔管护理措施风险评估引流管的护理要点保持引流通畅加强无菌管理注意观察记录4123作好心理护理妥善固定导管要点5管道护理的一般原则•1、梳理通畅，合理放置①根据各管道的走向，顺势放置，保持管道通畅,避免逆流②两类管道保持一定的距离。不可捆绑在一起固定，避免污染。•2、妥善固定，防止脱落①各类管道都要留有足够长度，便于病人翻身、拍背和接受治疗。②对易脱落的管道如气管插管、胃管等，胶布固定后做好标记，并注意观察。•3、明确标识，严防差错①当病人携带的管道繁多时，会造成护理观察不便，引起护理差错；②盆腹腔引流,头颅引流，应明确标识各引流管的引流部位;•4、严密观察，及时处理①严密观察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压；②管道有无松离，有无液体外渗；有无被分泌物污染。③及时观察记录引流物的性质、量和颜色，发现问题及时通知医生配合处理各种管道的标识，整理及固定•标识病人返回时所带各种管道应及时给于贴上标签区别•整理各个管道尽量归类于一侧，便于护士观察，也方便病人翻身•固定每个管道应双固定（纱线，胶布）以防滑脱常见异常的应对•滑脱——做好评估、留足长度、做好约束•堵塞——勤观察、勤挤捏、勤检查调整有效负压，防打折、扭曲、受压•错误连接——加强责任心•病人在治疗过程中各种管道有生命管道之称，因此防止管道滑脱非常重要•护士做好管道护理是护理工作中的重中之重•勤观察，勤挤捏，勤检查食管癌术后胸引管护理时存在的风险意外拔管感染引流管堵塞•预防：•保持引流管长度适宜，翻身活动是防止受压、打折、扭曲、脱出；•引流管要正确衔接，妥善固定，将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免因翻身、牵拉而发生引流口疼痛或引流管脱出；•做好患者和家属的宣教工作，防止意外发生•处理：•立即汇报医生•如遇胸引管可立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒用凡士林纱布封闭伤口，协助医生作进一步处理意外拔管•预防：•每24h更换引流瓶一次；•更换引流瓶时，先用两把血管钳交叉夹闭引流管，防止气体进入，更换时要严格执行无菌操作，防止发生感染；•引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，应安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔•处理：•遵医嘱给予抗生素治疗；•伤口渗血、渗液明显时，应告知医生，对伤口进行必要处理感染•预防：•术后早期如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，应定期挤压引流管；•引流管要避免受压、扭曲、脱落、堵塞；•密切观察并准确记录单位时间内引流液量、颜色、性质、有无血块；•采取床头抬高30°~40°角半卧位，以利呼吸与引流；•鼓励患者咳嗽及做深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺张开•处理：•应立即检查引流管有无脱落、滑出、扭曲及血凝块堵塞，疑有堵塞者，可用挤压引流管；•及时通知医生，必要时在无菌操作下调整引流管的位置引流管堵塞食管癌术后胃肠减压管脱落时的应对•此病人胃肠减压管于术后第4天自行拔出，当班护士及时发现并汇报医生，由于无法重新插管，当班医生查看病人时告知拔管后果严重，导致病人较焦虑，出现害怕心理，护士长床头交班时通过与病人沟通及时发现了病人的焦虑情绪，即予心理疏导并告知各管道的重要性，以防再次发生，随即与当班护士及责任组长总结导致自行拔管的原因，分析如下：•1、责任护士未能有效予患者及家属告知有关留置各种导管的目的及重要性•2、胃肠减压管导管固定不当导致胃管摆动，患者疼痛不适感加重•管道安全是患者康复的保障，管道脱落不仅增加了护理工作量，延误患者的治疗，甚至还会给患者带来生命危险。因此，预防非计划拔管一直是外科护理安全管理的“重头戏”。外科手术后，患者常需留置多种引流管道，如导尿管，胃肠减压管、十二指肠营养管、T管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管，颈前引流管等，如果护理不当将会引起非计划性拔管，对患者预后造成严重影响，甚至可能导致死亡，因此术后的管道护理是整个术后护理的重要组成部分，所以加强术后管道护理可提高手术成功率和患者生命质量,应予以重视非计划性拔管（UEX)：是指管道脱落或未经医护人员同意病人将插管自行拔出，也包括医务人员操作部当引起的拔管患者发生UEX的原因分析医护方面患者方面患者发生非计划性拔管管路评估能力不足镇静、约束不当护理观察不到位管路固定方法不当医疗护理操作疏忽，移动不当未能满足患者需求麻醉未醒昏迷、躁动、谵妄无法与医护人员有效沟通不配合合作的躁动不安的61%意识不清是引起拔管的重要原因预防非计划拔管的“七个要”举措•管道标识要清楚管道固定要正确心理疏导要到位护士交班要详细护士接班要检查工作当中要巡视发生脱管要报告七个要实施非计划性拔管的护理对策•正确评估患者的合作水平提高患者的舒适度及家属对患者的看护耐心程度、充分的沟通、意外脱管的风险评估、正确可靠的固定、有效镇定、止痛和肢体约束是防止意外脱管脱的有效预防措施。•进行术前访视：除了介绍医护团队、环境、主要仪器设备外，更重要的是耐心解释有关留置各种导管的目的及重要性，讲解相关知识和维护技巧，提高患者对留置导管的依从性和耐受力•心理疏导：有病人面对身体的管道和创伤不知所措，导致心理焦虑、恐惧。我们应当及时疏导病人，留置管道是为了疾病康复采取的保护措施，并非永久性的，消除病人的紧张情绪，以良好的心态接受治疗，防止病人叛逆性的拔管•加强巡视：由于麻醉药物的作用，术后病人有出现烦躁、谵妄等现象。加强术后巡视，可以及时发现异常情况，对于极度躁动的病人，必要时可遵医嘱给予镇静，也可制止自行拔管的情况。•为确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,完善护理安全相关的管理制度与工作流程,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质加强护士专科技术培训和管理、加强护士责任心、•加强护士安全防范意识及护士培训,全面的健康教育,完善管道操作流程,强化质量管理,认真做好各种脱管的防控工作,提高管道护理质量护理风险管理措施：•加强识别、重视分析：识别非计划性拔管的风险•如术后意识未完全清醒、烦躁以及生活不能自理的患者，床边挂“谨防脱管”的警示标识牌，密切观察病情，加强看护和管道相关知识的健康宣教，经常巡视，每班记录引流管置人的深度。使用镇静剂后，应注意观察患者的药物反应情况，以避免患者因烦躁而自行拔除管道。对发生的非计划性拔管的不良事件，及时组织护理人员讨论，进行原因分析，提出整改护理措施，并跟踪检查，从而不断提高识别管道滑脱风险的能力；同时，对发生的非计划性拔管的不良事件，主动及时上报，杜绝隐瞒，达到资源共享，警示护理人员注意加强重要管道的管理。•规范操作流程、改进固定方法：统一规范护理操作流程，做好各种导管标识。翻身前后应观察、整理各种管道，定期挤压引流管，避免扭曲、受压，保持引流通畅，察各引流液颜色、性质、量，异常情况及时报告医生，协助处理。更衣时先脱后穿无固定引流管侧的袖子，防止牵拉造成引流管脱出。•固定方法改进：1)选择质量轻、弹性好、无异味与组织相容性好的硅胶胃管和营养管，用3M胶带工字型固定鼻翼，胶带纵形固定耳垂上。为了在患者胃肠蠕动恢复、肛门排气后，方便拔除胃管，首先用棉质系带打个结固定营养管，再打个结固定胃管，从两侧鼻翼经耳廓上绕于耳后打活结固定，然后用胶布固定胃管和营养管，最后以安全别针将引流管别在患服袖子上方，保持鼻翼、耳垂、上臂三点一线口。。3)胸腔闭式引流管和腹腔引流以医用腹带包扎保护，并用两根牛筋和别针固定在腹带的外层。•改善病房环境、重视护患沟通：对于术后患者，冬天保暖，夏天防止出汗，医疗区域内的温度应维持在(24±1．5)℃，湿度5O～6O，室温过低会造成肌肉紧张，室内湿度过高，将影响胃管和营养管的固定效果。夏天将患者双手放在薄被外面。冬天室温低，可在患者的胸腹部加盖床单或一次性护理床垫，一方面为了避免患者手部直接接触引流管，杜绝无意识自行拔管的风险，另一方面为了保持床单整洁。加强技能培训、实施安全搬运•对低年资护士，加强专科知识和技能培训，掌握各引流管护理常规以及为患者翻身、更衣、搬运的技巧。搬运患者前，以5根牛筋双道结扎代替血管钳夹闭胸腔引流管，避免血管钳卡壳病床或平车。搬运患时，要求资深护士站在患者留置胸腔闭式引流管的近侧，重点保护胸管，辅助护士站在患者头部上方，重点保护胃管、营养管和深静脉导管，遵循一查二看三整理四搬运的原则，认真观察引流管固定情况，及时发现滑脱风险和现象•患者管路滑脱登记表•患者姓名住院号性别年龄•诊断•教育程度口文盲口小学口初中口高中口大专口本科及本科以上•一、导管类型•口胃管口尿管口引流管口PICC口胸腔引流管口透析管路•口气管插管口CVP口桡动脉口其他——•二、发生日期——年——月——日——时——分•三、置管日期——年——月——日•手术日期——年——月——日•四、患者身体状况•护理级别口特级护理口一级护理口二级护理口三级护理•意识状态口清醒口嗜睡口朦胧口躁动口昏迷•精神状态口平静口烦躁口焦虑口恐惧口其他——•活动能力口行动正常口使用助行器口残肢口无法行动口其他——•自我照顾能力口自理口部分依赖口完全依赖。•五、脱管原因•口患者自拔口患者自己活动时滑脱•口家属协助患者活动时滑脱口医护人员操作时滑脱•口与操作无关的滑脱•六、固定方法•口缝合口胶布固定口水囊固定口其他——·•七、相关因素•健康宣教口已做口未做•约束带使用口有口无•管路滑脱时工作人员口在患者身边口未在患者身边•其他——————•八、处理•口立即通知医生口重新置管口观察病情口脱管部位处理•口记录病情口用药(药物名称——)口其他一•九、并发症•口出血——一心口气栓口血栓口窒息口感染口气胸•口吻合口瘘口其他／•科室填表人填表日期