疼痛药物治疗进展2011

疼痛药物治疗进展四川大学华西医院麻醉科宋莉IntroductionPain:comeasyoubebornIntroductionPain:accompanywithyouallyourlifePain:afashionabletopic…医护相互学习定义（IASP）疼痛是一种机体实际存在或潜在的组织损伤所引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验。机体在受到伤害性刺激时不仅感觉疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应。组织细胞损伤和对机体造成不良影响，肉体和精神遭受痛苦机体防御性反应避免机体受到伤害分类有益的痛：生理性疼痛（好痛）无益的痛：病理性疼痛（坏痛）分类从病程分急性痛慢性痛从人体的部位分头痛颈肩痛胸腹痛腰腿痛等从疼痛的来源分皮肤痛肌肉、肌腱、韧带痛关节痛骨痛内脏痛神经痛等(含中枢性疼痛)疼痛程度的分类从疼痛的强度分轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛致痛病因分类无菌性炎症——椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。机械性压迫——机体生物力学失去平衡，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛。（神经病理性疼痛）部位分类浅表痛——由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛。程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺。Adelta神经传递。深部痛——内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性。C神经传递牵涉痛——深部痛表现为远离病灶的浅表痛。深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛。周围神经痛压迫血管感觉神经致痛物质交感神经运动N疼痛的恶性循环外伤、肿瘤、病毒肌肉收缩脊髓脑组织缺血缺氧血管收缩疼痛的评定Visualanaloguescale(VAS)NumericpainintensityscaleWong-BakerfacespainratingscaleMcGillpainquestionnaire慢性疼痛的概念一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病。常见的慢性疼痛性疾病头面部痛颈肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神经痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病慢性疼痛的治疗原则明确诊断，查明疼痛的病因和部位。疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估。综合治疗措施。安全有效。合理用药。疼痛治疗的方法药物神经阻滞椎管内注药痛点注射微创介入及手术治疗物理疗法针灸推拿疗法心理疗法其他微创介入手术治疗药物治疗神经阻滞治疗疼痛基本治疗方法1药物疗法2手术疗法3神经阻滞疗法：又称为第三疗法疼痛处理的原则消除疼痛——有效减少不良反应——最大程度提高生活质量——全面心理负担——最小控制疼痛的标准VAS评分＜3分24小时爆发痛＜3次24小时解救药次数＜3疼痛治疗多种形式综合治疗药物治疗：疼痛治疗最主要、重要的手段无创给药途径：首选非药物治疗疼痛治疗药物第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药对创伤性剧痛和内脏痛无效第二阶梯：曲马多及复方制剂第三阶梯：阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、抗抑郁药）。其它：局麻药。α2肾上腺素能受体激动药。NMDA受体抑制药。神经妥乐平、甲鈷胺等。第一阶梯：NSAID分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)昔布类罗非西布(万络)塞来西布(西乐葆)NSAIDPhospholipaseA2Membrane-boundphospholipidsArachidonicacidO2PGG2PGH2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxaneA2;NSAID=nonsteroidalanti-inflammatorydrug;ASA=aspirin.NSAIDsTissue-specificisomerases第一阶梯：NSAID药物作用机制Dose-dependenttoxicityIntolerability,dyspepsiaGIbleedingUlcers–bleeds/perforationsUpper-GIRenalFluidretention,oedema,hypertensionRenaldysfunction/failure–acute/chronicHeartfailureAnti-plateleteffectsAngioedema,bronchospasmContributestobloodlossHypersensitivityNSAIDs-SafetyConcerns第二阶梯用药：Tramodolasyntheticanalogueofcodeine.acentralanalgesicwithalowaffinityforopioidreceptors.aselectiveagonistofmureceptorsandpreferentiallyinhibitsserotoninreuptake,whereastramadolmainlyinhibitsnoradrenalinereuptake.acentralactinganalgesicshowntobeeffectiveandwelltolerated,beofvaluefortreatingseveralpainconditions(stepIIoftheWorldHealthOrganizationladder)wheretreatmentwithstrongopioidsisnotrequired.treatmoderatetoseverepain.TramodolTramodol:Sideeffectsdizzinessweaknessheadachenervousnessoranxietyagitationshakinghandsthatyoucannotcontrolincreasedmuscletightnesschangesinmooddrowsinessblurredvisionheartburnorindigestionupsetstomachvomitingdiarrheaconstipationitchingsweatingflushingdrymouth疼痛治疗中主张多模式镇痛D’AmoursRHetal.JOSPT1996;24(4):227-36.PiguetVetal.EurJClinPharmacol1998;53:321-4.PiniLAetal.JPET1997;280(2):934-40.ChandrasekharanNVetal.PNAS2002;99(21):13926-31.阿片类激活阿片受体对乙酰氨基酚与血清素下行抑制途径相互作用NSAIDs抑制外周和中枢Cox-1/Cox-2(抑制PG合成）)对乙酰氨基酚抑制中枢Cox-2/Cox-3(?)(抑制PG合成)镇痛药的多种作用机制多模式镇痛举例减少每种镇痛剂的剂量由于协同作用改善抗损害作用可能减轻每种药物的副反应KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.阿片类NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞增强作用及通安:作用机制曲马多阿片类药物:曲马多和M1代谢产物结合阿片受体辅助作用:微弱抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取APAP非鸦片类镇痛药:中枢作用机制可能的NO机制Muth-SelbachUS,etal.Anesthesiology.1999;91:231-9.BjorkmanR,etal.Pain.1994;57:259-64.及通安:作用机制多位点阻滞疼痛传导阶段疼痛调节阶段疼痛感知阶段良好的疼痛缓解第三阶梯：强阿片类药物常用吗啡、芬太尼——与阿片受体结合产生镇痛作用急性疼痛患者用速效、短效药物慢性疼痛——控、缓释药物爆发痛——即释速效药物阿片类镇痛药的优点临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛对多种疼痛、长期治疗有效剂量无封顶效应剂量有可调性不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强慢性疼痛治疗的“新”药近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研发出来，还是以受体激动剂为主的阿片类药物药物的剂型研发有很多突破性的进展治疗神经病理性疼痛的新药慢性疼痛治疗的“新”药阿片类药物即释口服药物控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮透皮剂型药物骨架扩散型芬太尼透皮贴剂多模式平衡镇痛配方及通安非阿片类药物抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等局部给药：利多卡因乳膏等。多瑞吉贴剂2002年药监局规定多瑞吉贴剂适应症有所扩大，也可用于非癌性慢性剧烈疼痛，同时下发使用原则。应用范围带状疱疹后遗神经痛骨、关节痛腰、背痛神经、血管性疼痛神经源性疼痛强阿片类药物使用注意事项（SFDA）——慢性非癌性疼痛充分了解病情，建立长期治疗关系按时给药，连续给药签署知情同意书至少每周就诊一次定期随访疼痛缓解，尽早转为二阶梯时间不超过8周加大用药量疼痛不能缓解，考虑住院治疗耐受性耐受性——指产生同样镇痛效果需要增大阿片类药物的剂量或在无其他疼痛加重原因时同等剂量药物镇痛效果下降.只要增加剂量可获得同样镇痛效果。机体对镇痛作用产生耐受时对副反应也产生耐受性。躯体依赖性指阿片类药物使用突然中断后或使用纯激动剂过程中给予拮抗剂，激动-拮抗剂，部分激动剂后产生的戒断现象。逐渐减量，不要骤然停药。心理依赖性（成瘾性）表现为一种强迫性觅药行为，患者为了获得和使用药物而不择手段。成瘾性的恐惧感限制了阿片类药物在癌痛、非癌痛治疗中的合理使用。假成瘾——镇痛药剂量不足而产生觅药行为。镇痛药剂量不足的原因——对躯体依赖性、心理依赖性、耐受性缺乏正确的认识一项11882名患者参加的研究表明:阿片类药物用于镇痛极少产生成瘾性或心理依赖性：4名。阿片类药物对疼痛患者产生的作用一般作用镇痛镇静恶心便秘长期使用后产生生理性依赖偶尔产生敏感，焦虑耐受极少发生呼吸抑制成瘾过敏反应多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡内部资料我科--多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛常见病种骨性关节炎、骨质疏松症——椎体压缩骨折带状疱疹后神经痛三叉神经痛、舌咽神经痛CRPS中枢性疼痛：脊髓空洞症，脊髓损伤，残肢痛、幻肢痛等腰、背痛内脏痛多瑞吉使用中重度痛——多瑞吉作为一线用药即可使用多瑞吉一贴(4.2mg/贴),一般最多用两贴.注意副作用的预防与处理：预防副反应药物早期使用，与多瑞吉同步使用。抗抑郁药、抗惊厥药常作为神经病理性疼痛的一线药物。使用以来未发现一例成瘾者。长期使用多瑞吉最长时间达6年之久（女性73岁PHN经多种治疗后，疼痛略缓解，需多瑞吉维持镇痛）OpioidsSideEffectsCommonConstipationNauseaPruritisSedationLesscommonRespiratorydepressionUrinaryretentionMyoclonicjerksDeliriumSeizures便秘预防性措施预防性用药刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨2片；最多每天