搜索
第八章妊娠并发症（第3～5节）妊娠剧吐第三节作者:马润玫单位:昆明医科大学妊娠剧吐定义：指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐。妇产科学（第9版）一、病因（一）内分泌因素绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高甲状腺功能改变：60%的HG病人可伴发短暂的甲状腺功能亢进（二）精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐妇产科学（第9版）二、临床表现•孕6周左右、最迟不超过9周出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重•典型表现为持续性呕吐、不能进食，导致脱水、电解质紊乱甚至酸中毒；极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡•体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5％•严重者可引发Wernicke脑病妇产科学（第9版）三、诊断（一）病史为排除性诊断，故应首先排除可能引起呕吐的其他疾病（二）临床表现（三）辅助检查1.尿液检查：测定尿酮体、尿量、尿比重，检查有无泌尿系统感染2.血液学检查：测定血常规、肝肾功、电解质等评估病情严重程度3.超声检查：排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等妇产科学（第9版）四、鉴别诊断与引起呕吐的其他疾病相鉴别：胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5～10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1000U/L以上）等。妇产科学（第9版）五、并发症（一）甲状腺功能亢进常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，通常在孕20周恢复正常（二）Wernicke脑病为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致，表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡妇产科学（第9版）六、治疗（一）一般处理及心理支持治疗（二）止吐、维持体液及电解质平衡止吐治疗：已证明止吐药物维生素B6和甲氧氯普胺在早孕期使用对胎儿是安全的（三）必要时终止妊娠指征：持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高，持续在38℃以上、心动过速（≥120次/分）、伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时妇产科学（第9版）作者:段涛单位:同济大学第四节妊娠期高血压疾病一、分类与临床表现是妊娠与高血压并存的一组疾病分类1.妊娠期高血压2.子痫前期3.子痫4.慢性高血压并发子痫前期5.妊娠合并慢性高血压妇产科学（第9版）1.妊娠期高血压：妊娠20周后出现高血压，产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。2.子痫前期：妊娠20周后出现高血压和尿蛋白，或虽无尿蛋白但合并下列任何一项者：•血小板减少（血小板100×109/L）•肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）•肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）•肺水肿•新发生的中枢神经系统或视觉障碍3.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。妇产科学（第9版）4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少＜100×109/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统或视觉障碍等严重表现。5.妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。妇产科学（第9版）二、子痫前期病因及发病机制尚未完全阐明，是一种多因素、多机制多通路致病的疾病。1.子宫螺旋小动脉重铸不足2.炎症免疫过度激活3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏妇产科学（第9版）妇产科学（第9版）子痫前期发病机制“两阶段”学说示意图本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡蛋白尿肾衰头痛、抽搐出血、昏迷视力下降失明、出血肝功异常肝包膜下出血肝破裂心肌缺血心衰FGR胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥三、子痫前期病理变化及对母儿变化妇产科学（第9版）四、子痫前期的诊断•病史•高血压•尿蛋白•辅助检查妇产科学（第9版）（一）重度子痫前期的诊断有下面任何一种表现：•收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）•血小板减少（血小板100×109/L）•肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用药物缓解，且不能用其他疾病解释，或二者均存在•肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）•肺水肿•新出现的中枢神经系统异常或视觉障碍妇产科学（第9版）（二）子痫前期的鉴别诊断主要与慢性肾炎合并妊娠相鉴别（一）子痫前期预测首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测。1.高危因素•孕妇年龄≥40岁•子痫前期病史•抗磷脂抗体阳性•高血压、慢性肾炎、糖尿病•初次产检时BMI≥35kg/m2•子痫前期家族史（母亲或姐妹）•本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年•孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg妇产科学（第9版）五、子痫前期预测与预防2.生化指标：①可溶性酪氨酸激酶-1②胎盘生长因子③胎盘蛋白-13④可溶性内皮因子3.物理指标：子宫动脉血流搏动指数4.联合预测：①分子标志物间联合②分子标志物联合子宫动脉多普勒血流检测（一）子痫前期预测妇产科学（第9版）1.对低危人群目前尚无有效的预防方法。2.对高危人群可能有效的预防措施：•适度锻炼•合理饮食•补钙•阿司匹林抗凝治疗妇产科学（第9版）（二）子痫前期预防六、子痫前期治疗•治疗目的控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全•治疗基本原则降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况最有效的治疗措施是终止妊娠妇产科学（第9版）（一）评估和监测对产前、产时和产后的病情进行密切监测，了解病情轻重和进展情况。及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。（二）一般处理妊娠期高血压和子痫前期可门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。应适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。妇产科学（第9版）（三）降压1.降压原则收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的严重高血压孕妇必须降压治疗。收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗。收缩压140～150mmHg和（或）舒张压90～100mmHg不建议治疗。妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。妇产科学（第9版）2.降压目标孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg降压过程力求下降平稳，不可波动过大为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg3.常用的口服降压药物拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药妇产科学（第9版）（四）解痉硫酸镁是防治子痫的一线药物1.用药指征①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。2.用药原则①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24～48小时；③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。3.用药方案静脉用药：负荷剂量硫酸镁4～6g，溶于25%葡萄糖20ml静推（15～20分钟），或者5%葡萄糖100ml快速静滴（15～20分钟），继而1～2g/h静滴维持。4.注意事项使用硫酸镁必备条件①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。妇产科学（第9版）（五）镇静可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。（六）利尿子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。（七）促胎肺成熟孕周＜35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。妇产科学（第9版）（八）分娩时机和方式终止妊娠是唯一有效的治疗措施。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。•终止妊娠时机①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。②重度子痫前期患者：妊娠＜24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕24～28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠。妇产科学（第9版）（九）早发型重度子痫前期的处理•建议住院治疗；•促胎肺成熟，解痉、降压治疗；•严密监测母儿情况，充分评估病情以明确有无严重的脏器损害，从而决定是否终止妊娠。•当出现以下情况时建议终止妊娠：①患者出现持续不适症状或严重高血压；②子痫、肺水肿、HELLP综合征；③发生肾功能不全或凝血功能障碍；④胎盘早剥；⑤不能存活的胎儿；⑥胎儿窘迫。妇产科学（第9版）七、子痫的治疗处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。•一般急诊处理。•控制抽搐：硫酸镁是首选药物。产后需继续应用硫酸镁24～48小时。•降低颅压：可以20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。•控制血压：当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压。•纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。•适时终止妊娠：一般抽搐控制后可考虑终止妊娠。妇产科学（第9版）八、其他类型高血压的治疗（一）慢性高血压的治疗妊娠合并慢性高血压以降压为主，注意及早识别有无并发子痫前期；一旦并发子痫前期，需注意预防子痫前期的并发症，并兼顾高血压和子痫前期的评估和治疗。（二）产后高血压的治疗•产后同样可以首次发生有严重表现的子痫前期和子痫。因此需要加强患者教育。•晚期产后高血压（latepostpartumhypertension）：晚期产后高血压的发病机制尚不明确，可能同妊娠期高血压一样是将来发生慢性高血压疾病的一种预测指标。当血压持续超过150/100mmHg时建议降压治疗，当出现先兆子痫症状时，建议使用硫酸镁。妇产科学（第9版）九、HELLP综合征HELLP综合症：以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命。妇产科学（第9版）（一）对母儿的影响•对母体的影响HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。有资料表明，多器官功能衰竭（MODS）及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。•对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。妇产科学（第9版）（二）临床表现•常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。•查体：右上腹或上腹肌紧张，体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有严重表现的子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。•本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前。产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。妇产科学（第9版）（三）诊断•血管内溶血外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞。血清总胆红素≥20.5μmol/L，血清结合珠蛋白＜250mg/L。•肝酶升高ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高。•血小板减少血小板计数＜1