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第十一章环境及理化因素损伤中暑、淹溺与触电1[目的与要求]了解中暑、淹溺与触电的病因、诱因、发病机制。掌握中暑、淹溺与触电的概念掌握评估要点、救治原则及相应护理。了解影响触电损伤程度的因素。2第一节中暑(heatstroke)3中暑(heatstroke)是指人体处于高温、无风和湿度较大的环境中，体温调节中枢发生障碍，汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多为特征的疾病。临床表现为突然发生高热、皮肤干燥、无汗及意识丧失或惊厥等。4定义：在高温环境下，因“热”的作用而发生的一组以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和（或）水、电解质丢失过量等为主要表现的急性热致疾病（acuteheatillness）。据发病机制和临床表现分为热痉挛（heatcramp）、热衰竭（heatexhaustion）和热（日）射病(heatstroke或sunstroke）。临床依据症状轻重将中暑分3型:先兆中暑、轻度中暑和重度中暑5病因与发病机制病因机体产热增加高温环境中或强热辐射下从事一定时间的活动，容易发生热积蓄，且无防暑降温条件。机体散热减少环境中湿度较高和通风不良。机体热适应能力下降常见诱因：高龄、体弱、疲劳、肥胖、饮酒、脱水、失盐、穿着紧身不透风的衣裤、发热、甲亢、糖尿病、心血管病、广泛皮损、先天性汗腺缺乏，应用阿托品等。6中暑的病因7病因及诱因病因:烈日曝晒或高温作业，气温不高而湿度高、通风不良环境下从事重体力劳动。8诱因:肥胖、缺乏体育锻炼、过度劳累、睡眠不足、潜在疾病(糖尿病、心血管病、下丘脑病变)、药物(阿托品、巴比妥)饱食后高温作业、酷暑季节、老年体弱、久病卧床等。9产热与散热的调节体温恒定（37℃），产热=散热身体外部血流量调节此平衡，调节流经体表的血流量，将热量传至体表而散发。人体散热的方式辐射T33°C，辐射散热停止传导与对流：风可加快这一过程蒸发出汗：提供水份蒸发而加速散热。每蒸发1g水，可散失2.43KJ的热量。(出汗散热的多少依赖于空气的湿度,湿度越大，出汗散热越少)。10发病机制：热痉挛出汗→水盐丢失，补水未补盐→低钠低氯血症→肌肉痉挛热衰竭：周围血管扩张，循环血量不足→虚脱大量出汗→水盐丢失多→虚脱热射病：产热过多，散热减少体内热量蓄积高热，无汗，意识障碍11㈡发病机制中暑高热（热射病）:产热大于散热或散热受阻，过量热蓄积。日射病:如热源强辐射或烈日长时间照射头部，可引起脑组织充血、水肿，导致头痛、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至惊厥、昏迷。中暑痉挛(热痉挛）:高温环境，大量出汗，仅补充水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。中暑衰竭（热衰竭）:因过多出汗，导致失盐失水严重，引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。12三、病情评估与判断病史临床表现:先兆中署:在高温的环境下出现大汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或略升高＜38℃，短时间休息可恢复。轻度中暑:除以上症状外，体温在38℃以上，面色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快，经休息后可恢复正常。重度中暑:除轻度中暑外常伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷。一般分3种类型，常混合出现。13重度中暑热痉挛:多见于健康青壮年者。因高温环境下剧烈运动，出汗较多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，使肌肉痉挛并引起疼痛。表现为阵发性四肢肌肉、腹肌甚至肠平滑肌痉挛，致相应部位疼痛。多见于腓肠肌，不超过数分钟，多能自行缓解，可引起急腹痛，一般体温正常。可为热射病的早期表现。此外尚可合并有恶心、呕吐与疲劳。典型见于年轻的运动员和高温下劳作的体力劳动者。14重度中暑热衰竭:此类型最常见，多见于老年人、儿童、慢性疾病患者，由于大量饮水（无盐）而形成低渗性脱水，继而出现血管舒缩功能失调，外周血管扩张，使血容量不足，引起周围循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速、血压下降、直立性晕厥。体温可轻度升高。无明显中枢神经系统表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，如不及时治疗可发展成为热射病15重度中暑热射病:是一种致命性急症，是因高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调，使体内热蓄积，临床以以高热、无汗、意识障碍“三联征”为典型表现。肛温41~43℃，皮肤干燥无汗，呼吸浅快，脉搏细速140次/min，剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥。严重者休克、肺水肿、脑水肿、心功不全、DIC、肝肾功能损害。由于头部受日光直接曝晒的热射病,又称日射病(sunstroke)。16病情判断根据病史和临床表现可判断患者是否发生典型中暑。与其他疾病相鉴别；中毒性痢疾:高热惊厥、腹泻休克，粪便有粘液、镜检有红细胞、培养志贺氏菌阳履性。脑型疟疾:寒战高热、惊厥昏迷，但血中查见疟原虫。乙型脑炎:秋季，高热惊厥，昏迷呕吐，CSF白细胞。脑血管意外:老年人有高血压及动脉硬化病史。有昏迷或偏瘫表现，但先昏迷后高热。CT可确诊。。17实验室检查:血生化、血气、尿常规。WBC↑，高钾、低氯、低钠，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮↑，血肌酐↑。⒈血尿常规一般无明显异常，部分病人有血液浓缩、白细胞↑、蛋白尿、管型尿、BUN↑等。横纹肌溶解症和急性肾衰。⒉一般有呼碱,随后出现代酸、常有低P2+和低Ca2+。3.肝损害：发病24～36h左右，黄疸和肝细胞酶谱异常4.ECG:心动过速、心律不齐、T波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可见心梗图型。5.血小板↓、出、凝血时间和凝血酶原时间延长，纤维蛋白原↓，DIC。→广泛出血。辅助检查18四、急救护理㈠救护原则：迅速使病人脱离高热环境，立即采取降低病人体温的措施，有效纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，保护重要器官功能，积极给予支持疗法，预防并发症。19急救护理现场救护：脱离高热环境，迅速降低体温先兆与轻度中暑迅速撤离高温环境，将病人安置在阴凉通风或电扇下，最好移至空调室，脱去外衣，平卧体位。冷敷或酒精擦浴等物理降温，直至肛温38℃以下。饮用含盐清凉饮料。体温持续38.5℃以上可口服解热药，必要时镇静。重度中暑，立即送医院。20医院内救护救护原则:抓紧时间、迅速降温、纠正水电解质酸碱平衡失调，防治循环衰竭、休克及肾功衰。211、降温：是抢救重症中暑的关键。1小时内使肛温降至38℃左右物理降温:环境降温(阴凉通风、电风扇、空调)体表降温(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16℃)体内降温(4~10℃5%-10%GNS1000ml注入股动脉、胃内或灌肠、静脉滴注)。药物降温:2223重症中暑的处理2、对症处理改善周围循环预防休克:周围循环衰竭静滴5%GNS1500~2000ml，速度不宜过快。纠正水电解质酸碱平衡失调：防治急性肾功衰:早期快速注射20%甘露醇250ml，静注速尿20mg，保持尿量30ml/h以24㈢护理要点1、密切观察病情变化降温效果观察:监测肛温15-30分钟测量一次；观察末梢循环；血压下降低于80mmHg停止药物降温。并发症的监测：放置导尿管，监测尿量，应保持尿量30ml/h，监测脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤出汗情况，动脉血气分析。观察与高热同存的其他症状，如寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血。监测水电解质失衡。2、正确执行各种降温措施，保持有效降温3、对症护理：保持呼吸道通畅、口腔护理、、皮肤护理、惊厥的护理、饮食护理25预防进行预防中暑的卫生宣传；热适应锻炼；补充含盐清凉饮料与营养；改善劳动环境与居住条件；重视老、弱、病、孕的夏季保健；执行有关高温作业禁忌证规定。2627淹溺(DROWNING)28概述淹溺指人的口鼻淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧的状态。若处于临床死亡状态称为溺死（drowning）。从水中救出后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者称为近乎溺死（neardrowning）。29美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年龄段在15～19岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三个月发生率最高30病因一、因投水自杀二、落水后缺乏游泳能力或原有游泳能力丧失三、在浅水区跳水，头撞硬物，发生颅脑损伤而溺水四、潜水员潜水或舰船失事不慎落水舰船潜艇失事潜水时溺水游泳时疾病发作31发病机制人淹没水中，多因紧张、恐惧、寒冷等因素的强烈刺激，反射性地引起喉头和支气管痉挛，声门紧闭，造成缺氧，被迫进行深呼吸，水吸入肺泡内，可有二种情况：湿性淹溺喉部肌肉松弛吸入大量水充塞呼吸道和肺泡发生窒息，数秒钟后神志丧失，呼吸停止，室颤，约占淹溺的90%干性淹溺喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺的10%32分类干性淹溺淹溺淡水淹溺湿性淹溺海水淹溺33病理生理干性淹溺机械阻塞喉头痉挛缺氧液体吸入脑损害水电循环紊乱溺水湿性淹溺34水或其他液体阻塞气道喉头痉挛肺泡表面活性物质减少肺不张缺氧，呼酸代酸混合酸中毒肺水肿脑水肿35海水淹溺和淡水淹溺比较项目海水淹溺淡水淹溺血液总量减少增加血液性状浓缩稀释RBC损害很少大量血电解质变化钠钙镁氯增加钾增加、钠钙氯减少室颤少常见主要死因急性肺水肿、脑水肿、室颤、急性肺水肿、脑水肿、心衰、36二、病情评估与判断(一)淹溺史面部青紫肿胀、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充满泡沫或污泥、杂草，腹部膨胀，胃内充水扩张。(二)临床表现淹溺病人：神志丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。近乎淹溺病人：个体差异较大，与溺水持续时间、吸水量、吸水性质及器官损害范围有关。1、症状：近乎淹溺病人可有头痛、视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。海水淹溺病人口渴明显，可有寒战、发热。2、体征：皮肤粘膜苍白和发绀、面部青紫肿胀、眼结膜充血、口鼻充满泡沫和污泥杂草。精神状态改变，烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷。双肺有罗音，呼吸困难或停止，心音低且不规则，血压下降，甚至心室颤动，腹部常隆起伴胃扩张。37辅助检查(三)实验室检查。心电图、血气分析、X线低氧血症及代谢性酸中度；WBC↑；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水肿加重、血液浓缩，血清钠、钙、镁、氯、钾均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出现溶血，血清钾增高、血清钠、钙、氯降低。心电图的常见表现有窦性心动过速、非特异性ST段和T波改变，通常数小时内恢复正常。出现室性心律失常、完全性心脏传导阻滞提示病情严重。X线胸片呈绒毛结节状密度增高阴影，如肺炎阴影持续10天以上提示继发细菌性肺炎。38三、急救护理救护原则：迅速将病人救离出水，立即恢复有效通气，施予心肺复苏术，对症处理。(一)、现场救护1.迅速将病人救离出水2.保持呼吸道通畅3.自救4.现场心肺复苏应立即进行，直到出现自主呼吸和心跳，边转送边抢救394041倒水处理膝顶法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者腹部横放在救护者屈膝的大腿上，头部下垂，后压其背部，使胃及肺内水倒出。42肩顶法:抱起伤员双腿，将其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使积水倒出。43抱腹法:抱起伤员的腰腹部，使其背朝上、头下垂进行倒水。444546（二）、医院内救护维持呼吸功能:保持呼吸道通畅继续有效的人工通气及血气监测，口对口无效者应气管插管正压给氧，必要时气管切开，机械辅助呼吸。同时静滴呼吸兴奋剂，支气管痉挛者用氨茶碱。维持循环功能:CVP监测，结合血压、尿量指导输液。胸外按压无效时应监测心电、血压、脉搏、呼吸等，如有室颤，应电除颤或利多卡因除颤，必要时开胸直接按压。防治低体温纠正水、电解质和酸碱平衡失常对症处理。对症处理：纠正血容量、肺水肿处理防治脑水肿、防治肺部感染、保护肝肾脑功能纠正酸硷水盐失衡、处理并发症47护理要点1、密切观察病情变化:神志、呼吸、尿量尿色。2、保持呼吸道通畅:及时安全地清除口鼻腔内泥沙、杂草，清除呕吐物，必