搜索
广州市红十字会医院许世林2020年8月8日自体动静脉内瘘（内瘘）自体动静脉内瘘成形术（arteriovenousfistula，AVF）是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需的血流量要求、血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。是维持性血液透析患者首选的血管通路，所以也称透析患者的“生命线”。AVF作为尿毒症患者接受维持性血液透析治疗时的首选血管通路已得到广泛认可，较之其他类型通路（如中心静脉置管、人造血管等）有明显优势，如：1、狭窄发生率低；2、血栓形成率低；3、可反复穿刺、自行愈合，感染发生率低；4、并发症较少，使用寿命长日本血液透析血管通路指南KDOQI血液透析血管通路指南中国血液透析血管通路指南AVF相关并发症护理血管通路信息化管理AVF成熟期护理AVF使用时机及穿刺方法主题1AVF成熟期护理各国指南关于AVF成熟标准比较AVF成熟期护理措施—注意事项1.动静脉内瘘成形术后，每天评估内瘘通畅情况，禁止在内瘘测血压、抽血、输液，衣袖不可过紧，不可佩戴饰物，不可提重物。2.早期运动过程中观察内瘘伤口有无渗血，询问患者有无疼痛，如出现不适停止锻炼查找原因。AVF成熟期护理措施—注意事项内瘘成熟一般需要4～6周。若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量＜500ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑介入治疗或建立新的内瘘。推荐采用超声评估内瘘成熟度（SOP2020）我们要怎样锻炼，4-6周内瘘达到成熟标准呢？AVF成熟期护理措施—功能锻炼AVF成熟期护理措施—功能锻炼促使内瘘尽快“成熟”在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3～5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20次.（2020SOP）AVF成熟期护理措施—影响成熟的因素原发性AVF初次成功率为65%，成熟不良占54%AVF成熟期护理措施—影响成熟的因素年龄、性别、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压血管直径（2.0mm）、动脉粥样硬化手术医生经验、手术方式、术后护理影响因素点击添加文本患者一般情况点击添加文本血管条件点击添加文本手术中及术后管理Hb（90-120）、凝血功能、白蛋白等点击添加文本实验室指标护士穿刺经验、超滤量、低血压等点击添加文本透析因素主题2AVF使用时机和穿刺方法AVF穿刺时机选择—使用前评估AVF成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控血流量达不到200ml/min。AVF成熟的判断①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm。AVF穿刺时机选择—使用前评估新建立的动静脉内瘘成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小组成员共同完成基线评估，采用物理评估和辅助检查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外观、血流速度、血管通路的内部结构等。内瘘使用早期由经过专科培训资深的、有丰富内瘘穿刺经验的专科护士实施穿刺，确保穿刺成功率。基线评估AVF穿刺时机选择AVF穿刺时机选择台湾26885名透析患者AVF穿刺时机对血液透析患者动静脉瘘存活的预后意义：多中心回顾性队列研究AVF穿刺时机选择AVF的累积生存率AVF功能通畅率最佳使用时机98天主题2AVF使用时机和穿刺方法01AVF穿刺方法0203物理检查与B超检查穿刺原则和方法穿刺方向AVF穿刺方法—物理检查（一）每次内瘘穿刺前都应进行常规物理检查1.视诊内瘘穿刺部位有无红肿、渗血、硬结等。2.触诊摸清内瘘血管走向和搏动、震颤强度、温度。3.听诊用听诊器沿内瘘血管听诊杂音大小、清晰度、音调。AVF穿刺方法—物理检查（二）内瘘流入道（动脉端）病变检查方法1.流入道病变常见部位动脉、吻合口、近吻合口静脉。2.方法搏动增强试验，即阻断流出道，触摸内瘘搏动是否增强。（三）内瘘流出道（静脉端）病变检查方法当静脉狭窄时，搏动增强，震颤消失。AVF穿刺方法—物理检查震颤杂音搏动AVF穿刺方法—物理检查（四）抬臂实验正常状况下抬起手臂后，内瘘血管塌陷；如果流出道有狭窄，则抬起手臂后狭窄下游血管塌陷，狭窄上游血管扔扩张。但此方法不适用于移植物人工血管（AVG）。血管塌陷AVF穿刺方法—物理检查AVF穿刺方法—B超检查B超监测据报道，通过测量血流可以将阻塞的风险降低30％。超声稀释，多普勒，热稀释是用于评估通路血流的微创方法。定期测量进入血流。如果低于500ml/min或从基线测量值降低了20%或更多，则表明可能存在狭窄。在日本，最常报道的通路血流测量方法是多普勒法：500–1000mL/min的血流表示有利的通路功能对于功能障碍的通路，边界线为500mL/min。AVF穿刺方法—穿刺原则和方法一、评估1.内瘘伤口愈合，皮肤完好。2.血管扩张均匀、有弹性。3.内瘘处听诊杂音清晰。4.手掌心轻触内瘘处有震颤AVF穿刺方法—穿刺原则和方法二、早期内瘘特点内瘘血管血流量增加，在压力的冲击下静脉血管壁逐渐增厚，但还难以达到动脉管壁的厚度和弹性，易发生穿刺失败、血管破损，导致出血或皮下血肿，此时病人对痛觉敏感，处于紧张状态，增加了穿刺失败的风险。AVF穿刺方法—穿刺原则和方法三、早期内瘘穿刺原则1.由经验丰富的护理人员进行首次穿刺操作。2.早期内瘘前5-10次穿刺，推荐使用17G-18G穿刺针。较低的血泵流量(180～200ml/min)。3.穿刺顺序与方法推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20°～30°角。推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF吻合口时。4.内瘘肢体固定病人刚开始使用内瘘，存在不适应的现象，易造成穿刺针移位、脱出，要特别注意监护和提醒病人，确保肢体固定牢固。AVF穿刺方法—穿刺原则和方法注意事项1.穿刺前做好解释工作，消除病人紧张情绪，取得病人的信任与配合。2.仔细评估血管走向，避免反复在皮下组织穿刺找血管。3.穿刺时动作轻柔，注意穿刺针角度和方向与皮肤和血管顺应一致，对于老年患者，穿刺前应绷紧皮肤。4.使用止血带不要系得过紧，以免造成压力过高导致皮下出血。5.拔针时，建议由穿刺者拔针，双人拔针，穿刺护士熟悉进针角度和方向，避免造成血管的二次伤害。6.在透析中心留观30分钟，无出血可适当放松止血弹力绷带或压迫胶布，再观察10分钟后无异常，病人方可离开医院。7.详细交代注意事项，教会病人观察内瘘局部有无出血和皮下血肿，教会病人发现异常早期压迫止血的处理方法。前24小时禁止热敷。非透析日可使用喜辽妥外涂AVF穿刺方法—穿刺原则和方法穿刺方式的选择穿刺方式分为：绳梯式穿刺和扣眼式穿刺（1）定义：绳梯式穿刺是指穿刺针眼均匀、有计划、有一定间隔距离地分布在内瘘血管上，避免局部反复穿刺导致的血管损伤，出现血管狭窄和瘤样扩张、瘢痕等并发症。1.绳梯式穿刺（3）适应证：是自体动静内瘘首选的穿刺方法。1）适用于内瘘成熟、血管扩张均匀、表浅，无明显狭窄、硬化、动脉瘤形成的病人。2）血管分支少，可穿刺血管长度5cm以上。（2）操作方式：1）穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3cm以上；2）每次穿刺点与上次穿刺点距离0.5cm，分别在前后上下、交替、循环使用穿刺部位（如下图），避免在区域内反复穿刺；3）至少保证每一个穿刺点有1-2周的愈合时间，使用14-16G穿刺针。AVF穿刺方法—穿刺原则和方法AVF穿刺方法—穿刺原则和方法第1次穿刺时使用普通锐型穿刺针，确定穿刺针眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要确保操作者在同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通锐型穿刺针进针。有条件的血管，可形成2-3个隧道，隧道形成后，改用14-16G钝穿刺针。（1）定义：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度送进血管的技术。2.扣眼式穿刺AVF穿刺方法—穿刺原则和方法（2）适应证1）希望进行家庭透析的病人。2）内瘘血管充盈不佳，可穿刺距离短、范围小的病人。3）穿刺困难、体型肥胖，内瘘位置较深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。（3）禁忌证1）皮下脂肪少，血管硬化明显（血管弹性差），瘢痕体质的病人。2）穿刺针难于固定的病人。3）个人卫生习惯差，缺乏自理能力的病人。AVF穿刺方法—穿刺原则和方法（4）扣眼式穿刺操作方法1）通过视诊、触诊和听诊等检查评估内瘘。2）穿刺前20-30分钟，由护士采用无菌酒精（盐水）纱布，进行湿热敷（40℃左右）痂皮30分钟。3)湿热敷后，用无菌棉签直接提出痂皮（严禁使用穿刺针、指甲、止血钳剔除），消毒穿刺扣眼。（左图）4）保持同一穿刺角度（25°-40°）和深度，见到回血后降低角度后滑进隧道进入血管。（右图）5）透析结束，退针角度和进针角度保持一致。AVF穿刺方法—穿刺原则和方法注意事项1.扣眼式穿刺要严格按照适应证选择病人，不宜广泛使用。2.皮下隧道是发生感染的易感通道，对病人的个人卫生习惯、机体抵抗力、操作规范性要求高，应严格培训和慎重选择。3.如果选择扣眼式穿刺，必须严格按照规范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具。AVF穿刺方法—穿刺原则和方法从初始的数据库（到2014年3月）中搜索了MEDLINE，EMBASE，EBM评论和cinahl，在1,044篇被引用的文献中，以比较扣眼与绳梯技术的临床疗效。组别局部和全身感染动脉瘤疼痛止血介入干预次数（前瞻实验）住院和死亡率绳梯----------------0.4次/年----扣眼增加下降无差异更迅速0.2次/年无差异AVF穿刺方法—穿刺原则和方法扣眼穿刺与绳梯穿刺比较AVF穿刺方法—穿刺原则和方法动静脉通路的穿刺方法：新指南更倾向于绳梯穿刺法。（1）AVF推荐使用绳梯穿刺法，应限制扣眼穿刺法的普遍应用以降低感染率；（2）尽量避免在聚四氟乙烯（PTFE）材质的AVG中使用扣眼穿刺法以避免潜在的严重并发症；AVF穿刺方法—穿刺原则和方法不同穿刺方向比较结论根据不同动静脉内瘘内径选择合适的穿刺方向，临床动静脉内瘘内径３ｍｍ～５ｍｍ时首选离心方向穿刺，内径＞５ｍｍ时应选向心方向穿刺，以保护自体动静脉内瘘功能，延长使用寿命，降低动静脉内瘘假性血管瘤的发生。AVF穿刺方法—穿刺原则和方法穿刺并发症处理（1）如果出现穿刺相关渗血，冰敷至少10min并降低血泵速度；（2）轻度渗血应撤针并手工压迫；（3）如果渗血较为严重，除上述措施外应评估当日是否可以暂停透析，如果当日不能暂停透析，应在渗血处的近心端穿刺，如果渗血处是唯一的可穿刺部位，则至少手工压迫联合冰敷30min；（4）如果血肿持续扩大，应该对穿刺部位、动静脉通路、附近肢体及通路血流等进行全面评估；（5）建议在特定患者中使用超声引导穿刺以减少相关并发症。主题3AVF相关并发症护理AVF常见并发症项目类型病因一内瘘血管狭窄血管内膜局部增生二动脉瘤或瘤样扩张局域穿刺或静脉高压三假性动脉瘤外伤、感染或穿刺不佳四透析通路相关缺血综合征肢体远端的一系列缺血五静脉高压综合征肢体远端静脉回流障碍六心力衰竭吻合口径大或近心部位的瘘七感染免疫功能缺陷八血栓高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温AVF常见并发症AVF常见并发症项目类型处理一血管狭窄放置支架、重建内瘘。二动脉瘤或瘤样扩张切除血管瘤，重建内瘘。三假性动脉瘤大多不能自愈，需要手术治疗四透析通路相关手部保暖，功能锻炼，扩血管药物。缺血综合征Ⅱb级以上建议手术，Ⅳb级建议截肢五静脉高压综合征结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘六心力衰竭闭合内瘘，改用导管透析七感染感染部位应禁止穿刺，手臂制动。在病原微生物监测的基础上使用抗生素八血栓药