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咳嗽与咳痰呼吸内科夏金华定义咳嗽：是一种反射性防御动作；但频繁咳嗽则为病例状态；咳痰：是一种病态现象。通过咳嗽将气管、支气管分泌物/异物或肺泡内的渗出液排出口腔。同时，咳嗽也有不利的一面：使呼吸道内感染扩散；剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。发生机制咳嗽：延髓咳嗽中枢受刺激耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等感受区延髓咳嗽中枢运动神经：喉下神经、膈神经、延髓神经咽肌、膈肌和其他呼吸肌运动咳嗽动作发生机制咳嗽动作：深吸气后，声门关闭，借以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音咳痰是一种病态现象。发生机制呼吸道发生炎症粘膜充血、水肿，粘液分泌增多，毛细血管通透性增加，浆液渗出含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可查到病原体病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中枢神经因素其他因素所致慢性咳嗽1、呼吸道疾病鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时，均可引起咳嗽，刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部粘膜最敏感•肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管•某些化学刺激物刺激分布于肺的纤维末梢病因咽喉炎、喉结核、喉癌干咳；气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染、肺部肿瘤呼吸道感染--引起咳嗽、咳痰最常见的原因1、呼吸道疾病病因2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺病因3、心血管疾病：二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭肺淤血或肺水肿肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物咳嗽右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞病因4、中枢神经因素：大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射•皮肤受冷刺激•三叉神经分布的鼻粘膜•舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激脑炎、脑膜炎病因5、其他因素：•服用血管紧张素转换酶抑制剂•胃食管反流病•鼻后滴流综合征•习惯性咳嗽•心理性咳嗽（癔症）病因问诊要点发病性别与年龄起病急缓及病程长短咳嗽发生时间咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽伴随症状问诊要点发病性别与年龄起病急缓及病程长短咳嗽发生时间咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽伴随症状问诊要点发病性别与年龄•儿童呛咳的主要原因--异物吸入或支气管淋巴结肿大•青壮年—肺结核、支气管扩张、哮喘；青年女性—支气管结核、支气管腺瘤；•老年人：慢性支气管炎、肺气肿、心力衰竭、肺癌及其他肿瘤；问诊要点发病性别与年龄起病急缓及病程长短咳嗽发生时间咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽伴随症状问诊要点起病急缓及病程长短•急性咳嗽：时间＜3周•亚急性咳嗽：持续3-8周•慢性咳嗽：时间＞8周问诊要点起病急缓及病程长短急性慢性急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸、胸膜炎等慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等亚急性感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症和咳嗽变异性哮喘等普通感冒、急慢性鼻窦炎、变应性鼻炎等通过鼻分泌物后流和（或）炎症刺激引起的咳嗽。问诊要点起病急缓及病程长短•突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物淋巴结或肿瘤压迫气管/分叉•发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、咳嗽变异性哮喘•长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核问诊要点发病性别与年龄起病急缓及病程长短咳嗽发生时间咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽伴随症状问诊要点咳嗽发生时间晨起咳嗽：慢性支气管炎、支扩等；夜间咳嗽：左心功能不全、哮喘等；进食时咳嗽：食管气管瘘；体位改变时咳嗽：支扩、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤、胸腔积液等；问诊要点发病性别与年龄起病急缓及病程长短咳嗽发生时间咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽伴随症状问诊要点咳嗽的性质•干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少常见于：急性或慢性咽喉炎、喉癌、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、急性支气管炎初期、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄；•湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰常见于：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核；问诊要点发病性别与年龄起病急缓及病程长短咳嗽发生时间咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽伴随症状咳嗽的音色：咳嗽的声音的特点•咳嗽声嘶：声带肿胀/麻痹、肿瘤压迫喉返神经；•鸡鸣样咳嗽：连续阵发性巨咳伴有高调吸气回声百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；•金属音咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌/淋巴肿大/食管癌直接压迫气管；•声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及全身衰竭、呼吸肌无力、胸腹部手术麻醉过程中；•单声咳：干性胸膜炎、大叶性肺炎；问诊要点问诊要点发病性别与年龄起病急缓及病程长短咳嗽发生时间咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽伴随症状问诊要点1、咳嗽伴咳痰2、咳嗽伴发热3、咳嗽伴胸痛4、咳嗽伴咯血5、咳嗽伴呼吸困难6、咳嗽伴哮鸣音伴随症状1、咳嗽伴咳痰痰量：增多常见于：支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘且排痰与体位有关；静置后分层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质无痰或少痰详见干性咳嗽问诊要点支扩或肺脓肿1、咳嗽伴咳痰痰的性质：•粘液性痰：急、慢性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎早期，肺结核等；•浆液性痰：肺水肿；•脓性痰：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘；•血性痰：肺结核、肺癌、支扩等；问诊要点•恶臭痰：厌氧菌感染•铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征•粉红色泡沫样痰：肺水肿的特征•黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染•砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯菌感染•痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染•稀薄浆液性痰中含粉皮样物：包虫病•大量浆液泡沫痰：肺泡癌可能问诊要点问诊要点2、咳嗽伴发热•伴高热：急性上、下呼吸道感染、肺脓肿、支扩并感染、脓胸；•伴低热：肺结核、肺癌、胸部外伤、胸膜炎问诊要点肺炎肺癌其他气胸肺栓塞胸膜炎3、咳嗽伴胸痛问诊要点4、咳嗽伴咯血大咯血：支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄、子宫内膜异位症等；小量咯血：口鼻出血、急性咽炎、急性喉炎、急性支气管炎、肺炎、肺结核、急性左心衰等；问诊要点5、咳嗽伴呼吸困难喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物等；问诊要点6、咳嗽伴有哮鸣音•支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等；•支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞局限性分布的吸气性哮鸣音；治疗治疗原则：对因治疗对症治疗抗感染、抗病毒、抗结核、抗过敏、强心、放化疗、手术等；祛痰、止咳治疗祛痰药稀释痰液（氯化铵、吐根）溶解痰液促排剂（标桃、桉柠蒎）裂解粘蛋白（羧甲司坦）表面活性剂（泰罗沙伯）酶制剂（糜蛋白酶）断裂酸性蛋白纤维（氨溴索）治疗镇咳药中枢性（延髓）可待因、喷托维林外周性局部麻醉（苯佐那酯）消除气道炎症（莫吉司坦）解除支气管痉挛（苯丙哌林）镇咳（甘草流浸膏）谢谢！