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江阴市永欣锻件制造有限公司2019年3月13日工件弹起1人死亡事故调查报告2019年3月13日14时30分许，江阴市永欣锻件制造有限公司锻造车间发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市人民政府安全生产委员会关于对江阴市永欣锻件制造有限公司“3·13”物体打击事故挂牌督办的通知》（锡安〔2019〕6号）的要求，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况江阴市永欣锻件制造有限公司（以下简称“永欣锻件公司”），成立于2001年8月30日；注册地址：江阴市周庄镇周庄村赶船墩；公司类型：有限责任公司；法定代表人，总经理：沈正清；注册资本：1000万元；经营范围：锻件的制造；金加工。公司日常工作由沈正清全面负责。（二）事故发生地点及事故设备情况事故发生地点位于永欣锻件公司锻造车间西北角锻造工段。事故设备为一台电液锤（生产厂家：北京异辉电机有限公司，规格：3吨），位于锻造车间西北角，电液锤西面3米处置有自动化控制的机械夹钳。操作室位于电液锤和机械夹钳之间，距电液锤西北方向约1米处，内设有电液锤操作手柄和机械夹钳操作杆。平常锻压作业，两名公司员工在操作室内，一名为司锤工，负责操作电液锤，另一名为掌钳工，负责操作机械夹钳。锻压工艺流程：锻压设备由电液锤和机械夹钳2部分组成，电液锤通过锤头上下锤打工件，机械夹钳夹住工件控制锻压部位，行车将高温烧红的芯棒吊运放置在电液锤作业区地面上，东西方向放置，掌钳工在操作室内控制外面的机械夹钳，夹钳将芯棒一端夹起，将另一端水平搁在电液锤锻压平台上，在带班长指挥下，司锤工在操作室内操作手柄控制锤头进行锻压，掌钳工不断调整芯棒位置进行反复锻压，锻压结束后，司锤工升起锤头，掌钳工将芯棒钳离电液锤锻压平台搁置地面，带班长将芯棒两端穿上吊链吊走。永欣锻件公司内部规定芯棒锻压结束后要立即将芯棒移离电液锤锻压平台，防止锤头突然下落伤人，但平时作业人员为方便从芯棒底部穿吊链，锻压结束后，夹钳工一般不立即将芯棒从电液锤锻压平台钳离，而是由带班长将芯棒两端穿好吊链后直接从电液锤锻压平台上吊走。（三）电液锤操作方式司锤工在操作室内，通过操作手柄来实现电液锤锤头的提升或下降，并通过操作速度的快慢，来控制锤头上升或下降的速度。通过将定位销插在手柄上方或者下方的插孔内来限制手柄动作，防止锤头突然误上升或下降。经现场勘查，操作室座椅较高，操作人员观察插孔视线受阻，平时多凭经验插拔定位销而非看准插孔来插定位销。事故发生前司锤工也发生过多次定位销插错位置的情况，但因未造成事故，企业一直未予重视。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2019年3月13日下午，永欣锻件公司带班长章惠良率员工沈建兴、瞿惠平、沈文奇3人，在锻造车间操作电液锤锻造芯棒。操作室内，沈建兴为司锤工，负责操控电液锤，沈文奇为掌钳工，负责操控机械夹钳。瞿惠平在行车操作室内操作行车吊运芯棒，章惠良负责指挥。14时许，沈文奇在操作室内操作机械夹钳将一根东西方向放置地面的长约2.6米、直径0.25米的芯棒西端夹起，使其整体呈水平状态搁于电液锤锻压平台上，章惠良指挥沈建兴操作电液锤锤头对芯棒进行锻压。14时25分，锻压结束，沈建兴控制手柄将锤头收至顶端，凭经验在手柄下方插入了定位销（实际插在了手柄上方），防止锤头突然下落。沈文奇松开夹钳，将芯棒西端搁回地面，东端则依旧斜靠在电液锤锻压平台边沿。此时，章惠良骑跨在芯棒西端，往芯棒下面穿吊链，准备将芯棒吊走。14时30分，沈建兴的手不慎向下摁压到了电液锤手柄，而此时定位销实际插在手柄的上方，无法起到阻止手柄下落的作用，导致电液锤锤头突然快速下落，打在芯棒东端，致使芯棒西端迅速向上弹起，将正骑跨在芯棒西端的章惠良弹至2米多高的操作室顶部，章惠良盆骨受伤，大腿大动脉被芯棒打断。（二）应急处置情况事故发生后，永欣锻件公司现场员工发现立即报110、120，此时章惠良神志尚清醒，但两条腿已无法动弹。随后，“120”车将章惠良送住江阴市人民医院抢救。后章惠良因大腿大动脉被打断失血过多，于当日15时50分经抢救无效死亡。事故发生后，企业主要负责人沈正清随即向周庄镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至3月15日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡章惠良，男，江阴市周庄镇东林村人，1968年12月21日出生，身份证号码：3202**********3558，生前系江阴市永欣锻件制造有限公司员工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因司锤工沈建兴安全意识淡薄，疏于观察导致定位销位置插错插孔。作业中，沈建兴不慎摁压到操作手柄，导致锤头突然迅速下落，击打到斜靠于锻压平台芯棒东端，将正骑跨于西端的章惠良弹起致伤。（二）间接原因1、永欣锻件公司电液锤定位销插孔位置设置不合理，不方便操作人员观察，导致员工长期不经观察，而是凭经验和感觉插定位销，这是本起事故发生的主要原因。2、永欣锻件公司锻压作业安全操作规程不健全，生产作业现场安全管理不到位，未督促员工将锻压结束的芯棒及时移离锻压平台，导致员工捆绑芯棒吊链时处在危险区域，造成电液锤突然下落伤人的事故，这也是本起事故发生的主要原因。3、永欣锻件公司安全生产教育培训不到位。公司对员工的安全教育培训存在漏洞，未对员工进行公司“电液锤安全操作规程”的安全教育培训，致使员工安全意识薄弱，操作技能和辨识危险的能力严重不足，这是本起事故发生的重要原因。4、永欣锻件公司隐患排查制度不落实，现场检查不到位，未及时发现和纠正定位销插孔位置设置不合理和员工长期凭经验和感觉插定位销的安全隐患，也是这起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，永欣锻件公司“3.13”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议移送司法机关处理人员1、沈建兴，永欣锻件公司电液锤司锤工存在的问题及责任认定：安全意识淡薄，凭经验疏于观察定位销位置致使插错插孔，不慎摁压手柄导致电液锤头突然下落，对事故发生负有主要责任。处理建议：移送司法机关处理（二）行政处罚建议2、沈正清，永欣锻件公司主要负责人存在问题及责任认定：未建立健全本单位的安全生产责任制，对本单位的安全生产工作监督检查不力，组织开展安全教育培训工作不力，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。3、永欣锻件公司存在的问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，隐患排查不落实，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。（三）其他建议4、蒋国富，永欣锻件公司生产厂长存在的问题及责任认定：对电液锤日常使用情况检查不力，疏于对电液锤定位销插孔位置设置存在安全缺陷，以及司锤工多次插错定位销位置问题的管理，对事故发生负有重要责任。处理建议：永欣锻件公司依据内部管理规定给予严肃处理。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）永欣锻件公司要认真吸取事故教训，按照事故“四不放过”的要求，立即对电液锤定位销插孔位置设置不合理的安全隐患进行整改，并设置“防插错”报警装置，确保同类事故不再发生。（二）永欣锻件公司要加强安全生产制度的管理，保证员工对生产作业过程中发现的安全隐患的报告渠道畅通，进一步完善锻压作业安全操作规程，细化锻压作业标准、步骤，如实告知员工岗位存在的危险因素、防范措施，强化安全生产现场管理，加强一线员工的安全教育培训，切实将安全生产各项制度规程落到实处。（三）周庄镇政府要组织同类企业召开事故现场会，认真吸取事故教训，举一反三，要聘请有专业资质的单位对电液锤进行进一步的升级改造，提高锻造企业设备设施的本质安全水平。