傅健解释：运动神经元病的特征表现

运动神经元病的特征表现傅健运动神经元病的概念运动神经元病（MND)/肌萎缩侧索硬化症（ALS)进展性：3-5年隐袭性：通常无明显诱因选择性：运动系统，累及上下运动神经元致死性：尚无有效的治疗手段发病率1.5/10万，患病率4-6/10万欧洲2.16/10万人年（2009）男女比例3：2（有些资料中为2：1）男性3/10万人年女性2.4/10万人年（2007）起病年龄平均55岁，病程通常3-5年。平均存活3.5年，5年后20%存活(老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）好发年龄：58-63岁散发性47-52岁家族性（2009）流行病学临床类型肌萎缩侧索硬化症（ALS)-----最常见进行性（脊）肌萎缩症（PMA)原发性侧索硬化症(PLS)-----最少见进行性延髓麻痹（PBP)按美国的习惯通常统称为ALS，等同于运动神经元病（英国，MND)临床特点LMN•无力•肌萎缩•肌束颤动•电生理UMN•反射的病理性扩散•阵挛•强直•病理征•电生理迟缓性无力，肌萎缩肌束颤动下运动神经元损害前角细胞痉挛性无力，关节僵硬反射亢进病理征上运动神经元损害皮质脊髓束地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹球麻痹下运动神经元损害构音障碍，吞咽困难，舌萎缩下颌反射亢进上&下运动神经元损害舌张力增高，舌体小，无肌束颤动，爆破性言语，构音障碍反射亢进，强哭强笑假性球麻痹上运动神经元损害延髓Source:OliverD(1994)MotorNeuroneDisease.London,RoyalCollegeofGeneralPractitioners.Reproducedwithpermission迟缓性无力，肌萎缩肌束颤动下运动神经元损害前角细胞痉挛性无力，关节僵硬反射亢进病理征上运动神经元损害皮质脊髓束地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹球麻痹下运动神经元损害构音障碍，吞咽困难，舌肌萎缩，下颌反射亢进上&下运动神经元损害舌张力增高，舌体小，无肌束颤动，爆破性言语，构音障碍反射亢进，强哭强笑假性球麻痹上运动神经元损害延髓诊断病史特点病程、年龄、家族史、既往史临床体征脊髓和脑干颅神经运动核上下运动神经元损害的依据电生理下运动神经元急慢性损害的依据影像学及血液检查排除相关疾病诊断标准（世界神经病学联盟诊断ALS的EIEscorial标准）诊断ALS需要有临床、电生理或神经病理学检查有LMN（下运动神经元）变性的征象临床检查有UMN（上运动神经元）变性的征象1个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展（病史或检查）通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。ALS临床诊断中肯定性水平和特征性表现四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸段和腰骶段（前角运动神经元）临床确诊：3个区域的UMN+LMN体征临床拟诊：至少2个区域的UMN+LMN体征，且UMN出现在LMN损害的基础上临床拟诊—实验室支持：只有1个区域的UMN+LMN体征或1个区域的UMN体征+至少2个肢体的EMG检查显示LMN损害；通过神经影象或临床及实验室方法排除其它疾病临床可能：只有1个区域的UMN+LMN体征或2个及2个以上区域的UMN体征；或LMN体征位于UMN之上，而又无证据支持“临床拟诊—实验室支持”；必须排除其它疾病。1.进行性失神经和慢性神经再生进行性失神经的表现为纤颤电位和/或正锐波慢性神经再生的表现为：运动单位电位的时限增宽、波幅增高大力收缩时募集相减少运动单位电位不稳定2.束颤电位的价值：重要意义需注意：良性束颤，其他失神经疾病二.选择肌肉脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。胸段：胸6水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。肌电图检查在ALS诊断中的价值提示其他疾病的电生理表现（1）运动传导阻滞（2）运动传导速度下降70%以上，远端潜伏期延长30%以上（3）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常（4）F波或H反射潜伏期超过正常值30%（5）重复神经电刺激时波幅递减超过20%（6）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的20%（7）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相（8）自主神经功能或眼震电图存在异常。ALS不应有下列症状和体征感觉障碍体征明显括约肌功能障碍视觉和眼肌运动障碍自主神经功能障碍锥体外系疾病的症状和体征Alzheimer病的症状和体征可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征鉴别诊断Case1男性，58岁双上肢无力伴肌肉萎缩,肉跳2年余，伴右上肢尺侧麻木。PE:颅神经（-），双上肢肌力近端5°，左上肢远端握力5°-,对指肌力4°+，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上肢远端5°-,第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射+，双下肢肌力5°，反射+++,病理征（-），感觉无异常。EMG:双上肢C5-C8节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主颈椎MRI:C5-C7椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压，CSF:WBC2X106/L,RBC1X109/L,PRO700mg/lCase2男性，60岁进行性言语含糊，吞咽困难1年余PE:神清，言语含糊，双鼻唇沟对称，闭目闭唇好，伸舌偏右，右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（-）。双上肢肌力5°，反射对称++，双下肢肌力5°。反射对称++。右侧指鼻共济较左侧略差。EMG:右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变头颅MRI:右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压Case3男性，62岁进行性双下肢无力5年，双上肢无力1年余，舅舅有类似表现，30余岁起有手抖PE:神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻唇沟浅。双上肢近端5°-，远端5°，双下肢近端4°，远端5°，四肢反射对称+，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，下肢为重，可见肉跳。双侧轻度乳房发育。CPK:1033U/LEMG:广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。Case4男性，55岁左上肢无力伴萎缩5年，右上肢及下肢无力伴萎缩2年，有肉跳，无麻木疼痛。PE：神清，颅神经（-），左上肢近端4°，远端3°+，右上肢肌力5°-，右下肢5°-，双上肢远端肌萎缩明显，左上肢反射+，右上肢+,双下肢反射+，双侧病理征（-），感觉无殊。EMG：四肢神经源性损害肌电改变，运动传导速度减慢，运动神经传导出现节段性阻滞颈椎MRI:C5-C7椎间盘突出，硬膜囊轻度受压，局限性椎管狭窄。CSF:WBC2X106/L,RBC1X109/L,PRO670mg/l血GM1抗体（+）Case5男性，38岁。进行性双下肢无力伴酸痛不适2年余3岁时脊髓灰质炎病史，后遗留右下肢跛行PE：神清，颅神经（-），双上肢肌力5°-，反射+，右下肢肌力4°-,左下肢肌力3°+，反射+，右下肢肌肉萎缩明显（既往遗留），可见肉跳，病理征（-），感觉检查无异常。EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。CPK:346U/LCSF:WBC1X106/L,RBC1X109/L,PRO470mg/lCase6男性，29岁进行性双下肢无力6年，双上肢无力2年其兄有类似表现PE:颅神经（-），双上肢近端肌力5°-，远端5°,双下肢肌力近端3°+，远端5°,四肢近端肌肉萎缩明显，反射对称+，病理征（-），感觉无殊。EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢,脊髓前角细胞损害可考虑。CPK:438U/LCase7男性，20岁渐起左手无力伴萎缩2年，右手无力6月PE:神清，颅神经（-），左上肢近端5°，远端握力5°-，对指肌力4°~4°+，小指分并指肌力差。左手远端5°-，左手小肌肉萎缩明显，右手大小鱼际轻度萎缩。左上肢二头肌反射++，三头肌反射+，右上肢++，双下肢肌力5°，反射++，病理征（-），感觉无异常。EMG：双上肢慢性神经源性损害肌电改变，右侧为主，C7-T1节段受累为主。颈椎过屈位MRI：颈椎曲度变直，过屈位可见脊髓受压，C7-T1节段明显Case8男性，19岁构音障碍，行走不稳伴四肢无力1年余PE：轻度构音障碍，舌肌无萎缩纤颤，双侧指鼻共济欠稳准，双上肢肌力5°-，反射+，双下肢肌力5°-，反射++，双侧跟膝胫欠稳准，行走步基宽。感觉检查无异常。EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及双上肢部分肌，合并感觉轴索损害。CPK:248U/LSCA3（+)Case9女性，37岁，教师进行性左上肢无力7月伴双下肢无力1月起病为某天吹空调后出现左肩部烧灼样疼痛。十余天后疼痛发展至左肘部，有多汗。对症止痛治疗后疼痛消失，但出现左上肢无力，肌肉萎缩。双肩部，左上臂及全身都有肉跳。激素和B族维生素治疗后症状仍进一步加重。6月后出现双下肢乏力。体格检查：抬头肌力4°，左上肢2°－1°－2°－2°＋，右上肢4°－4°－4°－4°，左下肢3°＋－4°－4°－4°右下肢4°－4°－4°－4°左上肢反射（—），右上肢++，双膝反射+++，踝反射++，病理征（—）。下颌反射++。左三角肌，冈上肌，冈下肌，双侧大、小鱼际肌均有萎缩。辅助检查：EMG1（2006.5）左上肢广泛神经源性损害肌电改变EMG2（2006.8）左上肢广泛神经源性损害肌电改变EMG3(2006.12)上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，NCV正常范围，轻收缩MUP普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。治疗医生，我该吃什么药呢？想吃啥就吃啥吧！治疗无法改变最终的结局≠被抛弃每个人都有选择活下去的权利，让患者有尊严地活着，有质量地活着2009年AAN对ALS治疗的临床实践指南特异性治疗----Riluzole营养支持----PEG呼吸问题处理---NIV、TIV多学科照料对症处理-流涎,假性延髓麻痹等姑息治疗及临终关怀特异性治疗药物Riluzole–延缓疾病进程临床实践指南中被AAN推荐（1997）对确诊或拟诊ALS，病程5年，FVC60%且没有气管切开的患者，50mgBid可以延缓病程(LevelA)基于专家意见，推荐力如太用于可疑的ALS患者或者可能的ALS，症状持续时间超过5年，FVC预测值60%和为预防误吸做气管切开但不依赖呼吸机的患者4项研究显示可适度延缓疾病的进程(生存期延长2-3月)（ClassІ）5项队列研究5~10年的队列研究生存期分别延长6个月、10个月、12个月、14个月和21个月（ClassⅢ）10年的临床实践显示：药物安全性好，价格较昂贵。最常见副作用：乏力和恶心。结论Riluzole安全性好，可适度延缓ALS的疾病进程。推荐Riluzole应当被用于ALS的治疗（LevelA)KNS7607042007.9.24KnoppNeurosicence公司宣布启动KNS760704（R＋PPX）的Ⅰ期临床试验。2008年开始Ⅱa期临床试验。2009年已有安全性研究结论，并12周内有减缓疾病进程的可能。Ⅲ期临床研究中，是目前比较期待的药物。营养支持PEG(percutaneousendoscopicgastrostomy)益处PEG有经口进食障碍的ALS患者，经PEG的肠外营养有助于保持体重（BMI)。PEG用于ALS以延长生存期(LevelB).时机FVC50%,风险降低（1classⅢ）风险咽部痉挛，局部感染，胃出血，操作失败，呼吸骤停呼吸问题的处理已往关于呼吸照料的指南:基于临床经验，专家意见和观察性的结果哪项呼吸功能的检查是最合适的?FVC（用力肺活量）在ALS的呼吸功能评价中是最常用的指标。是存活很有意义的预测指标。(ClassIII).但可能不太敏感。夜间氧饱和度持续1分钟90%,是比FVC或MIP更敏感的提示夜间通气不足指标(ClassIII).仰卧位的FVC：膈肌无力更好的预测值。FVC与经