6-----第六章-肝脏病常用实验室检测-诊断学(十三五-第9版)

作者：郭玮单位：复旦大学附属中山医院第六章肝脏病常用实验室检测教师:刘新单位:长春中医药大学附属医院检验科目录第一节肝脏病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用重点难点熟悉了解掌握常用的肝功能检测项目的临床意义。1.不同肝脏病的实验室指标的变化特征；2.不同类型黄疸的实验室鉴别诊断要点；3.常用肝功能检测项目的选用原则。1.各项肝功能检测项目的参考范围。2.肝脏的基本功能。肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，由肝实质细胞、胆道系统及单核-巨噬细胞系统组成。肝脏功能繁多，但其基本的最主要功能是物质代谢功能，它在体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢中起着重要作用；同时肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢等方面的功能。当肝细胞发生变性及坏死等损伤后，可导致血清酶学指标的变化；当肝细胞大量损伤后，则可导致肝脏代谢功能的明显变化。通过检测血清某些酶及其同工酶活性或量的变化可早期发现肝脏的急性损伤；检测肝脏的代谢功能变化主要是用于诊断慢性肝脏疾病及评价肝脏功能状态。诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目第一节除γ球蛋白、vonWillebrand因子以外的大多数血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均在肝脏合成。当肝组织广泛破坏时，上述血浆蛋白质合成减少，尤其是清蛋白减少，导致低清蛋白血症。在肝硬化病人，由于门静脉高压导致氨基酸输入肝脏减少是蛋白质合成减少的另一个原因。临床上可出现水肿，甚至出现腹腔积液与胸腔积液。γ球蛋白为免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞产生。当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核-巨噬细胞系统，γ球蛋白生成增加。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子合成减少，临床上出现皮肤、黏膜出血倾向。体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素、经肾脏排出体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量（蛋白电泳）、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。诊断学（第9版）1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定（一）蛋白质代谢功能检测（1）参考值正常成人STP60~80g/L，A40~50g/L，G20~30g/L，A/G（1.5~2.5）:1（2）临床意义STP、A水平升高各种原因导致的血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定（一）蛋白质代谢功能检测（2）临床意义STP、A水平降低①肝细胞损害影响总蛋白和清蛋白合成②营养不良③蛋白质丢失过多④消耗增加⑤血清水分增加诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定（一）蛋白质代谢功能检测（2）临床意义STP、G水平升高STP＞80g/L或G＞35g/L，分别称为高蛋白血症或高球蛋白血症。以γ球蛋白增高为主。①慢性肝脏疾病②M球蛋白血症③自身免疫性疾病④慢性炎症与慢性感染诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定（一）蛋白质代谢功能检测（2）临床意义血清G降低（主要为合成减少）①生理性减少②免疫功能抑制③先天性γ球蛋白血症A/G倒置①严重肝功能损伤②M蛋白血症诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目4.血清蛋白电泳（一）蛋白质代谢功能检测（1）参考值（醋酸纤维素膜法）清蛋白0.62~0.71（62%~71%）α1球蛋白0.03~0.04（3%~4%）α2球蛋白0.06~0.10（6%~10%）β球蛋白0.07~0.11（7%~11%）γ球蛋白0.09~0.18（9%~18%）诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目4.血清蛋白电泳（一）蛋白质代谢功能检测（2）临床意义肝脏疾病M蛋白血症肾病综合征、糖尿病、肾病其他诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目4.血清蛋白电泳（一）蛋白质代谢功能检测诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目7.血氨测定（一）蛋白质代谢功能检测（1）参考值18~72µmol/L（2）临床意义血氨升高①生理性增高高蛋白饮食或运动后。②病理性增高严重肝损害、上消化道出血、尿毒症及肝外门静脉系统分流形成。血氨降低低蛋白饮食、贫血。（3）注意事项标本必须立即送检，且在15min内分离出血浆，避免细胞代谢造成假性增高。诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目2.血清α1-抗胰蛋白酶（AAT）（自学）3.铜蓝蛋白（Cp）（自学）5.血清前清蛋白测定（PAB）（自学）：必清蛋白更能较早反映肝细胞损害，血清浓度受营养状况及肝功能改变的影响。6.血浆凝血因子测定（详见第三章）（一）蛋白质代谢功能检测诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目1.血清胆固醇（CHO）和胆固醇酯（CE）测定（第7章学习）2.阻塞性脂蛋白X（LP-X）测定（自学）（二）脂类代谢功能检查诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目（三）胆红素代谢检查诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目1.血清总胆红素（STB）测定（三）胆红素代谢检查（1）参考值新生儿0~1天34~103µmol/L成人3.4~17.1µmol/L1~2天103~171µmol/L3~5天68~137µmol/L（2）临床意义判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程根据黄疸程度推断黄疸病因根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目2.血清结合胆红素（CB，直接胆红素）与非结合胆红素（UCB，间接胆红素）测定（三）胆红素代谢检查（1）参考值CB0~6.8µmol/LUCB1.7~10.2µmol/L（2）临床意义CB有助于某些肝胆疾病的早期诊断，CB/STB比值还可协助鉴别黄疸类型。①CB/STB＜20%提示溶血性黄疸②CB/STB20%~50%之间常为肝细胞性黄疸③CB/STB＞50%梗阻性黄疸④肝炎黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等30%~50%病人表现为CB↑，STB正常诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目3.尿液胆红素检查（三）胆红素代谢检查（1）参考值阴性（2）临床意义阳性，提示血中结合胆红素增加，见于：胆汁排泄受损肝细胞损害黄疸鉴别诊断碱中毒诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目4.尿中尿胆原检查（三）胆红素代谢检查（1）参考值定性阴性或弱阳性（2）临床意义尿胆原减少或缺如①胆道梗阻②新生儿及长期服用广谱抗生素者诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目4.尿中尿胆原检查（三）胆红素代谢检查（2）临床意义尿胆原增多①肝细胞受损②循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加③内出血及充血性心力衰竭伴肝淤血时增加④其他：肠梗阻、顽固性便秘诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目4.尿中尿胆原检查（三）胆红素代谢检查（2）临床意义正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目血清胆红素颜色尿内胆色素CBUCBCB/STB/尿胆红素尿胆原正常人0~6µmol/L1.7~10.2µmol/L0.2~0.4浅黄阴性0.84~4.2µmol/L梗阻性黄疸明显增加轻度增加＞0.5深黄强阳性减少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加＜0.2深黄阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.2~0.5深黄阳性正常或轻度增加（四）胆汁酸（BA）代谢检查（自学）（五）摄取、排泄功能检查（自学）1.靛氰绿滞留率试验（ICGR）2.利多卡因试验诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目1.血清氨基转移酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（1）血清氨基转移酶①参考值范围诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目终点法（赖氏法）速率法（37℃）ALT5~25卡门单位5~40U/LAST8~28卡门单位8~40U/LDeRitis比值（AST/ALT）1.151.血清氨基转移酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（1）血清氨基转移酶（ALT、AST）②临床意义急、慢性病毒性肝炎酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等肝硬化肝内、外胆汁淤积急性心肌梗死其他疾病诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目1.血清氨基转移酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（2）AST同工酶上清液AST（ASTS）、线粒体AST（ASTm）临床意义ASTS升高：肝细胞轻度损害ASTm升高：肝细胞损害严重诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目2.碱性磷酸酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（1）碱性磷酸酶（ALP）①参考值范围（磷酸对硝基苯酚速率法-37℃）男性45~125U/L女性20~49岁30~100U/L50~79岁50~135U/L诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目2.碱性磷酸酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（1）碱性磷酸酶（ALP）②临床意义ALP升高诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目生理性增高胆道系统疾病骨骼疾病其他生长中儿童↑后期妊娠↑脂肪餐后↑梗阻性黄疸↑↑↑胆汁性肝硬化↑↑↑肝内胆汁淤积↑↑↑占位性病变（肉芽肿、脓肿、转移癌）↑↑传染性单核细胞增多症↑↑病毒性肝炎↑酒精性肝硬化↑愈合性骨折↑纤维性骨炎↑↑↑骨肉瘤↑↑↑佝偻病↑↑骨软化症↑↑骨转移癌↑↑甲状旁腺功能亢进↑↑营养不良↑严重贫血↑重金属中毒↑胃损伤↑十二指肠损伤↑结肠溃疡↑2.碱性磷酸酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（1）碱性磷酸酶（ALP）②临床意义黄疸的鉴别诊断ALP降低较少见，主要见于呆小病，ALP过少症，维生素C缺乏症。诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目ALP转氨酶血清胆红素梗阻性黄疸↑↑↑↑↑↑↑肝细胞性黄疸↑或N↑↑↑↑↑肝内局限性胆道阻塞（原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿）↑↑↑↑或NN2.碱性磷酸酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（2）碱性磷酸酶同工酶分为ALP1细胞膜组分和ALP2的复合物ALP2肝型ALP3骨型ALP4胎盘型ALP5小肠型ALP6IgG和ALP2的复合物诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目2.碱性磷酸酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（2）碱性磷酸酶同工酶参考值①正常人血清中以ALP2为主，占总ALP的90%，出现少量ALP3②发育中儿童ALP3增多，占总ALP的60%以上③妊娠晚期ALP4增多，占总ALP的40%~65%④血型为B型和O型者可有微量ALP5诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目2.碱性磷酸酶及其同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（2）碱性磷酸酶同工酶临床意义①梗阻性黄疸，尤其癌性梗阻时，100%出现ALP1,且ALP1＞ALP2。②急性肝炎时，ALP2明显增加，ALP1轻度增加，且ALP2＞ALP1。③80%以上肝硬化病人，ALP5明显增加，可达总ALP40%以上，但不出现ALP1。诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目3.γ-谷氨酰转移酶及同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（1）γ-谷氨酰转移酶（GGT）①参考值男性11~50U/L女性7~32U/L②临床意义胆道阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎、肝硬化急、慢性酒精性肝炎，药物性肝炎其他诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目3.γ-谷氨酰转移酶及同工酶测定（六）血清酶及同工酶检查（2）GGT同工酶GGT1高分子质量形式GGT2中分子质量形式GGT3低分子质量形式诊断学（第9版）肝脏病常用的实验室检测项目4.乳酸脱氢酶及其同工酶测定见本篇第七章5.α-L-癌藻糖苷酶（AFU）（自学）6.5'-核苷酸酶（5'-NT）（自学）7.单胺氧化酶（MAO）（自学）8.脯氨酰羟化酶测定（PH）（自学）（六）血清酶及同工酶检查诊断学（第9版）