DPMAS的基本知识

DPMAS的基本知识1.什么是DPMAS?2.血液净化技术和理念的发展3.血液滤过是如何治疗MODS的？4.肝衰竭是如何发生的？5.我们可以清除内毒素/细胞因子吗？6.不同血液净化模式有何优缺点？7.DPMAS+PE，行不？8.DPMAS如何顺利实施？1.什么是DPMAS？DPMAS：双重血浆分子吸附系统Doubleplasmamolecularadsorptionsystem采用中性大孔树脂（HA330-Ⅱ）和离子交换树脂（BS330)两种吸附剂联合应用，增加体内各种毒素的清除能力，迅速改善黄疸症状的同时增强对炎性介质等有害物质的清除，提高救治成功率，改善患者预后。DPMAS：双重血浆分子吸附系统DPMAS离子交换树脂（特异性吸附）针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸中性大孔树脂（广谱吸附）相对广谱性吸附剂，具有大孔结构和极大表面积，依靠范德华作用力及骨架分子筛作用，吸附中大分子毒素。（肝性脑病物质、炎症介质等）2.血液净化技术和理念的发展1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术1995年，第一届国际CRRT学术会议，CRRT被正式定义2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将CRRT命名为：ContinuousBloodpurification(CBP)2002年，RoncoC等提出Multi-OrganSupportTherapy(MOST)CRRTCBPMOST治疗起源始于肾科推广至ICU推广至ICU治疗目标重症ARFARF合并MODSMODS合并ARFSepsis,SepticShockMODS,MOF治疗理念肾脏替代治疗清除有害介质，稳定内环境多脏器功能支持治疗时机肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRTCBPMOST的演变只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当CBP开始的时间：由什么决定？CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择影响CBPMOST效能的主要因素CBP的治疗理念在发生转变序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展单一的治疗模式将由杂合式的治疗模式所取代CBP常用的治疗模式缩写英文中文SCUFslowcontinuousultrafiltration缓慢连续超滤CVVHcontinuousveno-venoushemofiltration连续静-静脉血液滤过CVVHDcontinuousveno-venoushemodialysis连续静-静脉血液透析CVVHDFcontinuousveno-venoushemodiafiltration连续静-静脉血液透析滤过CVVHFDcontinuousveno-venoushigh-fluxdialysis连续静-静脉高通量透析HVHFHighvolumehemofiltration高容量血液滤过CPFAContinuousplasmafiltrationadsorption连续性血浆滤过吸附PEplasmaexchange血浆置换HPHemoperfusion血液灌流PAPplasmaabsorptionandperfusion血浆吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附3.血液滤过是如何治疗MODS的？1.清除细胞因子和炎症介质HVHF通过对流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布效应,减轻炎症因子对脏器的损害。也有人认为血滤的重要作用，不能被归为清除细胞因子，而是为降低体温和体温标准化、循环血细胞的调节，保护内皮细胞等使其产生减少。HVHF使炎性介质水平下降单次HVHF，24小时血液滤过治疗MODS的机理2.重建机体的免疫内稳状态从免疫角度上SIRS分为三个重要发展阶段：SIRS期，促炎介质占优势发生不可控制的全身炎症反应，此时处于免疫过度；CARS期，炎症介质占优势，产生免疫抑制；混合拮抗物反应综合征（MARS）期，SIRS和CARS处于极端，产生免疫麻痹。李宓等测定20例MODS患者单核细胞HLA-DR的表达，治疗后单核细胞分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明显减少（P＜0.05）。Sepsis患者内皮细胞功能异常，血液滤过可清除血液中激活和损伤的内皮细胞成分，改善内皮细胞功能，循环中E-选择素和血栓调节蛋白水平显著下降，患者血清对内皮细胞通透性和内皮内游离钙离子浓度的影响逐步减少。认为血滤的疗效和机制不仅仅是“清除细胞因子效应”,而是调节机体免疫功能。血液滤过治疗MODS的机理3.调节电解质、酸碱平衡、稳定内环境4.改善血流动力学及氧代谢状态蔡国龙等用HVHF治疗老年感染性休克患者，治疗前后血流动力学指标MAP、CI、全身血管阻力指数（SVRI）及全身氧合指数（PaO2/FiO2）均有明显改善（P＜0.01），在12h时改善更明显（P＜0.01），同时伴随多巴胺的需要量下降（P＜0.01），说明HVHF有改善血流动力学及全身氧合作用。RoncoC,etal,TheRationaleforExtracorporealTherapiesinSepsis.AdvancesinSepsis.2004;4:2-10依据“峰值浓度假说”，CRRT通过“削峰”作用，达到MOST4.肝衰竭是如何发生的？大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用：1.内毒素与肝损伤2.细胞因子与肝损伤3.多器官功能衰竭与肝衰竭内毒素与肝损伤内毒素可降低肝脏腺苷酸和ATP/ADP值，使肝脏能量代谢发生障碍。内毒素可下调巨噬细胞表面的清道夫受体的表达降低巨噬细胞的吞噬功能，致使内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍。内毒素和其结合蛋白形成复合物与巨噬细胞表面的受体结合，激活巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子。内毒素可诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞，促使其黏附于血管内皮细胞，加重肝脏的炎症反应。内毒素可上调共刺激因子CD80与CD86在肝细胞表面表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程。内毒素作用于肝窦内皮细胞及微血管，激活内凝系统，引起肝微循环障碍，导致缺血、缺氧性肝损伤，并可致大量自由基形成，造成肝损伤进一步加重。内毒素（LPS）在严重感染中的作用细胞因子与肝损伤其一，细胞因子是参与肝衰竭、肝细胞坏死发生过程的主要分子。另外，细胞因子又是构成抑制肝细胞再生细胞外环境的重要分子。目前已证实与肝衰竭发生有关的细胞因子，包括TNF-α、INF-γ、IL-1、IL-6等。近年来，由内毒素诱导的以TNF-α为核心的炎症反应在肝衰竭肝损伤中的作用受到高度重视，特别是TNF-α!赵攀等，实用肝脏病杂志，2014：17，63-64郭永红等，检验医学，2014：29，274-278罗光成等，ＨＢＶ相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医学，2014：29，26-30多器官功能衰竭与肝衰竭原发性肝损伤是多器官功能衰竭的主要起因，而多器官功能衰竭的出现加速肝衰竭患者的死亡。肝衰竭发生多器官功能衰竭的机制极为复杂，至今尚不清楚。到目前为止的研究主要集中在探讨在肝衰竭出现的每一个器官功能衰竭的原因。HBV所致肝衰竭的主要推动机制高志良等认为：HBV导致的肝衰竭依次经受了免疫损伤、缺血缺氧性损伤和内毒素血症的三重致死性打击。三重打击假说能够较为全面地概括肝衰竭发生、发展过程中的主要推动机制,结合肝衰竭的时相分析,将有助于更客观准确地制定肝衰竭的治疗策略。5.我们可以清除内毒素/细胞因子吗？内毒素来源：在严重创伤、感染等应激状态下，全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。1.减少产生：肠道菌群/激素/产内毒素少的抗生素等2.血液净化内毒素的释放潜能和速率不同与抗生素的作用方式－是否保持细胞壁的完整有关。β－内酰胺类作用于细胞壁细胞壁的破裂氨基糖苷类作用于细胞膜和抑制核糖体影响蛋白质合成，使膜失去稳定性喹诺酮类抑制DNA旋转酶抑制核酸和成内毒素的释放量：头孢曲松〉头孢他啶/环丙沙星〉亚胺培南〉阿米卡星内毒素的释放速率：亚胺培南〉头孢他啶/环丙沙星〉阿米卡星〉头孢曲松吴朝晖等。中国抗生素杂志，1999；24(3)：192对大肠杆菌和肺炎杆菌，头孢他定与氨曲南、氯霉素诱导内毒素释放的能力大大超过亚胺培南；而对绿脓杆菌，头孢他定与亚胺培南诱导内毒素释放的能力则几乎相等。同种抗生素治疗不同种细菌感染的体内研究显示：尽管使用的抗生素相同，但不同细菌释放内毒素的能力是完全不同的。血浆灌流治疗肝衰竭血浆灌流治疗后患者血浆内毒素水平明显下降；TNF-α和IL-1β也有显著性改变，二者平均分别下降16.3%和37.1%。相比之下，血浆灌流治疗前后IL-6无明显改变血浆灌流吸附治疗肝衰竭血浆置换治疗肝衰竭血浆置换治疗后患者血浆内毒素水平下降显著但治疗后血浆TNF-α、IL-1β和IL-6含量无明显下降。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附6.不同血液净化模式有何优缺点？1.血浆置换2.血液/血浆灌流3.MARS4.CAPS:连续性蛋白净化系统5.CPFA：配对血浆滤过吸附6.DPMAS血浆置换血浆置换模式图血浆置换最为常用：清除作用：清除血浆中的毒性成分，改善患者临床症状，一个血浆容量的置换可去除66%的毒性成分补充作用：可以通过置换补充患者所缺乏的多种物质如凝血因子、白蛋白、电解质等免疫调节作用：置换新鲜血浆中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的体液免疫功能血浆置换：“看起来很美”潜在感染丢弃综合征过敏反应：大都出现但严重程度不等枸橼酸盐中毒（代谢性碱中毒）治疗后水钠潴留可能导致脑水肿的发生新鲜冰冻血浆的胶体渗透压20mmHg﹤体内血浆胶体渗透压25-30mmHg置换血浆量与实际置换血浆量有差异资源紧缺！血浆置换缺陷0500100015002000250030003500400012345678910系列1系列2置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V×x20406080120140160180200100实际置换血浆量y=V+Vax(0﹤a﹤1)血液/血浆灌流（HP）是血液藉助体外循环，引入装有吸附剂的容器中