第11章心脏骤停和心脏性猝死-内科学第8版第二篇

1第二篇循环系统疾病第十一章心脏骤停和心脏性猝死河北联合大学附属医院刘培光内科学第8版2概述1.心脏骤停(SCA,suddencardiacarrest)定义：是指心脏射血功能突然停止。(1)其病理生理机制为：最常见的是心室颤动和室速(快速性致命性心律失常)其次是缓慢性心律失常或心脏停搏较少见的是无脉性电活动（PES）（电机械分离）(2)临床表现：脑血流突然中断，10s左右即可出现意识丧失。及时救治可获存活，否则生物学死亡，自发逆转者罕见。(3)心脏骤停(SCA)常是心脏性猝死(SCD)的直接原因。Arrest:心跳停止heartstopsbeating.3WhatcausesSuddenCardiacArrest?Ventricularfibrillation(v-fib)causesmostsuddencardiacarrests(SCAs).Duringv-fib,theventriclesdon‘tbeatnormally.Instead,theyquiververyrapidlyandirregularly（心脏快速不规律地抖动）.Whenthishappens,theheartpumpslittleornobloodtothebody.Otherproblemswiththeheart'selectricalsystemalsocancauseSCA.Forexample,SCAcanoccuriftherateoftheheart’selectricalsignalsbecomesveryslowandstops.缓慢性心律失常或心脏停搏SCAalsocanoccuriftheheartmuscledoesn'trespondtotheheart'selectricalsignals.电机械分离4心室颤动5概述2.心脏性猝死(SCD,suddencardiacdeath)定义：是指急性症状发作后1h内发生的、以意识丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。突然发生、难以预料死亡的时间和形式。男性多于女性。Suddencardiacdeath(SCD)isasudden,unexpecteddeathcausedbylossofheartfunction(suddencardiacarrest).678病因1.绝大多数SCD发生在有器质性心脏病的患者。2.其次，各种原因的心肌病引起SCD的发生率5%-15%。3.还有，离子通道病如常QT综合征、Brugada综合征。9病理1.冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。SCD患者急性冠脉内血栓形成的发生率15-64%，但有AMI表现者仅有20%。2.陈旧性心肌梗死也是SCD常见的病理表现。3.SCD也可见左心室肥厚。10病理生理1.心律失常SCD主要为致命性快速性心律失常所致。另一重要原因是严重缓慢性心律失常和心脏停搏。常见于病变弥漫累及心内膜下普肯野氏纤维的严重心脏病变。2.机械活动异常相对少见的原因：无脉性电活动（电机械分离），见于AMI时心室破裂、大面积肺梗死。非心律失常性(机械性)更少见，常由心脏破裂、心脏流入/流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。11临床表现1.前驱期2.终末事件期3.心脏骤停4.生物学死亡12临床表现1.前驱期(先兆)：包括①非特异性症状如胸痛、气促、疲乏、心悸和②无任何前驱表现，瞬间发生SCA。13临床表现2.终末事件期：是指从心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自发病瞬间至持续1h不等。①典型的表现包括严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕(心主神明)；②若无典型症状，SCA瞬间发生，事先无先兆，则绝大部分是心源性的；③在SCD前数小时或数分钟常有心电活动的改变(心率加快及室性异位搏动增加最常见)；④因室颤致死的患者常先有室速；⑤少部分患者以循环衰竭发病(70岁扩心病患者)。观象：鼻头色青主死(女性患者转CCU)。14临床表现3.心脏骤停：①意识突然丧失伴局部或全身性抽搐[脑血流急剧减少](突然坐起来)；②呼吸断续呈叹气样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止[脑内尚存少量含氧的血液短暂刺激呼吸中枢：人体自救]；③皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁。眼睛是心灵的窗口。肾司二便，肾气没了。15临床表现4.生物学死亡(BD)：SCA发生后，大部分患者将在4-6分钟(逢7必变)内发生不可逆脑损害，随后经数分钟(7、14分)过渡到BD(自然进程)。实施CPR和尽早除颤，常可避免BD。CPR成功后死亡的最常见的原因是CNS的损伤，其他原因：继发感染、低心排血量及心律失常再发。16心脏骤停的处理生存率低。关键是尽早CPR和尽早进行复律分类：初级CPR和高级CPR。CardiopulmonaryresuscitationC：心P：肺CPR：心和肺：血和气。17(一)识别SCA1.判断患者的反应(意识状态)：呼唤患者的姓名。2.快速检查有无呼吸：手指放在或耳朵放在鼻孔上3.以最短时间(10s)判断有无脉搏：触摸颈动脉搏动有无轻摇病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名18(一)识别SCA识别的结果：无反应，立刻开始初级CPR。有反应：机器判断错误(监护仪器显示室颤，实际上干扰)或其他原因引起如VVS（心率慢血压低）。19(二)呼救在不延缓实施CPR的同时，设法寻求帮助。院内：呼救护士院外：call120；机场：AED20(三)初级心肺复苏初级生命活动支持advancedlifesupport一旦确诊SCA，立即进行。准备工作：使患者仰卧在坚固的平面上（木板或地面），在患者的一侧进行复苏。主要复苏措施：C人工心外按压CirculationA开通气道AirwayB人工呼吸Breathing实施顺序：ABCCAB（强调按压的重要性）21(三)初级心肺复苏1.胸外按压（C）按压主要机制：胸泵机制和心泵机制按压方法：①患者姿势：患者仰卧平躺在硬质平面上，救助者跪在其旁。②按压部位：胸骨中下段、双乳头之间③手掌的放置：一只手掌根置于上述部位，另一只手平行叠压在手背上。④救助者的姿势：肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，放松时不要离开胸壁；⑤频率和幅度：至少100次/分，胸骨下降幅度至少5cm。22(三)初级心肺复苏1.胸外按压（C）注意事项：①掌根部横轴与胸骨长轴方向一致；②手掌用力在胸骨上而不是肋骨或剑突上；③按压后胸廓回弹至原来位置；④尽量减少按压中断，中断时间要10s。按压并发症：肋骨骨折、心包积血、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂、脂肪栓塞。23(三)初级心肺复苏1.早期除颤除颤定义：除颤仪在瞬间高压电流使心肌细胞瞬间同时除极，终止异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。除颤与按压关系：尽可能缩短电击前后的按压中断时间；每次电击后立刻进行按压(窦性心律不能马上恢复，心脏无电活动)。24(三)初级心肺复苏2.开通气道(A)保持呼吸道通畅非常重要(使按压形成的血流能够充分氧合：气和血)开放气道方法：①仰头抬颏法。方法：术者一只手置于患者前额用力加压，另一只手的示指、中指抬起下颏，使下颏尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态。②清除口中的异物和呕吐物、取下义齿。25(三)初级心肺复苏3.人工呼吸(B)气道开放(A)后，首先行2次人工呼吸(B)。方法：术者用置于前额的拇指和示指捏住鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全部罩住，然后缓慢吹气。要求：每次吹气1s以上；保证胸廓起伏；2次人工呼吸后立即胸外按压(C)单人或双人CPR，按压:通气=30:2，交替进行。26(三)初级心肺复苏3.人工呼吸(B)人工呼吸只是临时性抢救措施争取马上气管插管，以人工气囊挤压或人工呼吸进行辅助呼吸和输氧。27判断有无意识判断有无呼吸28胸外按压(C)3029开放呼吸道(A)人工呼吸(B)30(四)高级心肺复苏高级生命支持advancedlifesupport定义：是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气(B)和血运循环(C)。主要措施包括：①气管插管建立通气(人工呼吸B的高级措施)②除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律（高级循环C）③建立静脉通道并应用药物维持已恢复的循环(D)。④监测：ECG、BP、SaO2、呼气末CO2分压测定、有创血流动力学监测。31(四)高级心肺复苏1.通气与氧供2.电除颤、复律、起搏治疗3.药物治疗321.通气与氧供CAB后自主呼吸没有恢复，尽早气管插管。院外：面罩、简易球囊维持通气院内：呼吸机332.电除颤、复律、起搏治疗①终止室颤最有效的方法是电除颤。胸外按压(C)和人工呼吸(B)只能维持部分心脑功能，极少能将室颤转为窦性心律。电除颤对另外2种SCD的机制无效(缓慢性心律失常或心脏停搏和PEA)②除颤电极的位置：最常用的位置STERNUM和APEX。右锁骨下方、与乳头平齐的左胸下外侧③除颤能量：双相波150-200J；单相波360J；第二次及以后的除颤不小于此能量。34352.电除颤、复律、起搏治疗④除颤无效的处理：应继续C和B，5个周期后的CPR后再次分析心律，必要时再次除颤。⑤电除颤应越早进行越好，不应拘泥于初级还是高级生命支持。362.电除颤、复律、起搏治疗⑥起搏治疗的适应症：症状性心动过缓；高度AVB且出现明显的症状时。禁忌症：对心搏停止者不推荐起搏治疗。373.药物治疗(1)静脉通道的开通：①周围静脉：肘前静脉或颈外静脉；②中心静脉：静脉静脉、锁骨下静脉和股静脉；③气管内给药：静脉穿刺失败时。(2)2个一线药物：肾上腺素是首选；其次首选血管升压素。适应症：电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。383.药物治疗(3)严重低血压时的药物选择：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。(4)不应过分积极补充碳酸氢钠：①原因是代酸可通过通气来改善、过多补充易产生酸中毒。②适应症：①心脏骤停或复苏时间长；②早已存在代酸、高血钾。393.药物治疗(5)抗心律失常药物(常用胺碘酮，也可用利多卡因)：适应症：除颤+CPR+肾上腺素仍然是室颤/无脉室速时。室颤的处理步骤（Seenextslide）40第1个阶段：有除颤器时首先除颤3次，第2个阶段，除颤失败后，给肾上腺素，每3分钟追加1次，累计3次后仍不能转复，继续除颤，第3个阶段，除颤失败后有3条去路：继续肾上腺素、胺碘酮和补充碱。胺碘酮不能转复应与除颤交替使用。注:3个阶段除颤：无药时除颤、肾上腺素后除颤、胺碘酮后除颤。除颤贯彻始终。每3分钟给药1次(胺碘酮)，不成功，继续除颤，除颤和药物反复3次。3个措施同时进行：CPR、气管插管、静脉通路。413.药物治疗(6)胺碘酮和除颤失败后的处理措施①使用静脉β受体拮抗剂美托洛尔：难治性多形性室速、难治性室颤、尖端扭转室速和快速单形性室速或室扑；②异丙肾上腺素或心室起搏：可能有效终止(心动过缓和药物诱导的)TdP；③镁剂MgSO4：长QT相关性的室颤和无脉室速引起的心脏骤停。42难治性心律失常(室性心律失常)除颤无效先肾上腺素胺碘酮倍他乐克注射液/ISO/心室起搏/MgSO4433.药物治疗(7)缓慢性心律失常造成的心脏骤停的处理：①设法稳定自主心律：肾上腺素、阿托品或起搏治疗②病因治疗：缺氧、高血钾、低血钾、药物过量、严重酸中毒、低温等。443.药物治疗3个步骤：病因治疗、起搏治疗和药物治疗。453.药物治疗(8)恢复心脏节律后，设法使用药物维持稳定的心电和血流动力学状态。46复苏后处理心脏骤停复苏成功的三个病理生理阶段①自主循环丧失阶段：尽早恢复自主循环②全身性缺血性损伤阶段：尽量减少③缺血再灌注损伤阶段:合理保护复苏后的处理原则和措施：维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注；预防再次骤停；维持水、电解质和