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1.透析患者之血管护理2.血液透析患者日常保健运动3.血液透析患者常见问题说明4.糖尿病患者足部自我护理5.血液透析患者饮食须知6.血液透析患者双腔导管留置护理指导7.血液透析患者动静脉内瘘手术后日常护理8.腹膜透析患者须知9.血液透析患者穿刺前洗手10.血液透析室患者须知11.血液透析治疗的常识透析患者之血管护理一、前言血管通路的重要性:1.血液透析患者的生命线。2.进行血液透析的必要条件。3.血液透析病患住院最主要原因。4.透析病患的存活率。影响血管通路功能不良因素:年龄、糖尿病、血压偏低二、血管通路的总类(一)暂时性血管通路—双腔导管(Doublelumen)(二)中长期血管通路—Permcath(三)永久性血管通路—自体动静脉瘘管(AVFistula)人工动静脉瘘管(AVGraft)三、血管通路的护理(一)暂时性血管通路(Doublelumen)护理插管前—1.以核对床头卡、手圈，或适当称呼患者全名等至少两种以上辨识方式确认患者。2.向患者解释插管目的、步骤及需配合事项，给予心理准备减少恐惧。3.操作前测量血压，注意生命征象及意识变化，必要时装置心电监护。插管后：1.观察插管伤口有无渗血、血肿情形以及有无呼吸困难症状。2.导管置放于锁骨下静脉或颈静脉，需照胸部X光确定导管位置，再进行透析治疗。3.评估病患有无潜在性出血倾向，遵医嘱谨慎使用抗凝剂。4.导管穿刺伤口定期更换敷料及导管内的抗凝剂。透析前：1.采外科无菌技术戴口罩、手套，摘除旧纱布及导管末端的注射帽。2.以无菌容器装Aquaiodine，将导管末端置入浸泡至少五分钟。3.戴无菌手套取无菌干纱布，将导管末端浸泡的Aquaiodine拭净。4.将导管两端留置的抗凝剂各抽出2cc丢弃。5.将生理食盐水注入导管，反抽是否通畅。6.观察伤口有无渗血、红肿或发炎情形，异常时通知医生处置。透析中：1.观察有无渗血、血肿情形。2.血流不顺畅时，可调整导管位置或调整病人姿势。透析后：1.采用外科无菌技术戴口罩、手套。2.用碘伏及酒精棉签消毒导管双口。3.以生理食盐水10Ml注入导管两端。4.导管两端按照导管型号注入适量抗凝剂留置，并栓紧肝素帽。5.以纱布覆盖包扎导管，粘贴固定。临时性导管自我照顾之护理指导自我照顾注意事项：睡姿勿压迫伤口处，应避免睡向插管侧。导管应正确固定，若导管有晃动情形，应重新粘贴固定。导管的管夹、肝素帽需维持关闭，勿让患者开关调整，松脱时可能造成感染。避免至人多的公共场所，以免拥挤造成导管被牵扯移位。导管勿做一般输液通路，但若为三腔导管则可依医嘱使用。留置不同部位之自我照顾重点：（一）留置于颈部（内颈静脉、锁骨下静脉）之导管：1.沐浴采用擦澡方式，胸部以下可用水冲洗，但需避免弄湿伤口，以免造成发炎感染情形。2.穿着宽松及前扣式上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱。3.可使用松紧带、发夹、网罩、头箍、浴帽等用物，固定导管末端避免摇动，以免穿刺处出血及皮肤伤口感染。4.头发清洁采泳平躺式洗头方式，清洗时以塑胶布覆盖伤口处，避免弄湿伤口，造成发炎感染情形（二）留置于大腿腹股沟（股静脉）之导管：1.尽量减少大腿弯曲及下床活动，以免导管弯曲及静脉血回流，造成导管阻塞。2.沐浴宜采擦澡方式，避免弄湿伤口，造成发炎感染情形。3.宜穿着宽松内、外裤，避免更衣时造成导管之牵扯移位。4.保持会阴处的清洁，避免大小便时弄湿或弄脏伤口，必要时更换敷料换药。(三)出院回家如有下列情形，需立即至医院就诊:1.导管留置处有红、肿、热、痛的发炎现象。2.导管留置处的缝线脱落。3.导管末端肝素帽松脱时可能造成感染。4.导管留置处敷料渗血，以手压迫出血点十分钟以上。5.导管不慎脱出时，请整支拔除，以手压迫伤口止血。(二)中长期血管通路(Permcath)护理1.导管留置一般可达一年以上，操作时需严格执行无菌技术，避免管路感染。指导患者及家属保持伤口敷料干燥清洁，当伤口弄湿时需重新消毒换药，以免造成感染情形。2.勿使用含酒精性溶液消毒。3.勿使用止血钳或有锯状夹子处理管路，避免损坏管路。4.若导管血流不顺畅时，可按照医嘱以血栓溶解剂，注入导管溶解血栓。5.若导管回抽有大量空气，表示导管可能有破损或滑脱，应立即夹住管路，通知医生并做预拔管准备。(三)永久性血管通路护理透析前护理;-按照患者安全观念辩识患者，并向患者或家属解释。-正确执行穿刺前评估1.视诊-观察血管外观，有无伤口、红、肿、热、痛等发炎情形。2.听诊-确认血管有无bruit声。3.触诊-确认血管有无thrill感，及确定血管种类、血流方向。4.穿刺部位皮肤准备-请患者以抗菌洗手液洗手。-以酒精性优碘及75%酒精，依无菌技术消毒穿刺皮肤，重复消毒二次。5.选择穿刺部位-评估血流方向，确定穿刺部位，选择适合之穿刺针。-静脉端向心。-动脉端可向心或逆血流方向，下针位置距瘘管吻合处至少5㎝。-静脉端同向时，两针至少相距5公分以上。-避免同一部位重复穿刺，轮替注射可延长瘘管寿命。-避免直接穿刺内瘘吻合处或动脉瘤处，以免不易止血或破裂出血。-U型人工动静脉瘘管，穿刺方向动、静脉皆向心。透析后护理：1.正确拔针：针未完全拔出时即加压止血，容易造成针尖刺伤血管壁。2.正确加压止血(一般10-15分)，若止血时间异常需记录交班。3.完全止血后，按照无菌技术粘贴伤口动静脉内瘘自我照顾护理指导1.患肢手部握球运动内瘘手术后24小时，若伤口无渗血情形，可指导患者作手部握球运动，以增加瘘管弹性及血流。步骤:1.手臂自然伸直2.手握软式橡皮球3.手握球持续数秒(约5秒)4.手慢慢放松握球运动每次持续约15分钟，每天至少3次以上。2.预防感染-维持良好卫生习惯，每次透析前以肥皂清洗内瘘处皮肤。-维持皮肤完整性，避免抓伤，并随时注意内瘘部位是否有红、肿、热、痛，若有此情形需立即就医。-透析后保持穿刺伤口干燥，12-24小时后再除去创可贴或纱布，并观察针孔有无渗血现象。-内瘘穿刺部位发生血肿时，透析当日予以冰敷，可止血止痛，次日再予热敷(勿超过50度)。3.预防血管栓塞每日自我检查内瘘，触摸有无震颤感觉或以听诊器听诊有无沙沙流水声，若发现静止无声音需立即就医处理。患肢禁止抽血、静脉注射、测量血压、吊挂重物及佩戴手镯或饰品。勿穿太紧衣服，及禁止把患肢手臂当枕头而造成长期压迫。避免抽烟喝酒。4.预防出血-透析结束时，加压力道适中，确实压迫止血后才可贴胶布或纱布。-避免内瘘处碰撞，如从事粗重工作或有动、静脉瘤者，平日可戴护套保护内瘘并可防止意外。-透析之后当天，勿进行手臂加压握球血液透析患者日常保健运动一、对长期血液透析的患者而言，运动的益处是什么？1.促进新陈代谢2.增加肌肉的力量、关节的功能3.降低心脏血管病变的罹患机率4.控制良好的血压与心跳5.良好的血糖控制6.增加心肺功能7.改善贫血、睡眠8.改善心理状态（减低压力、精神舒畅）二、肾友该如何增进运动耐受力？控制水分的摄取：调整理想的干体重，平常活动不会觉得喘。营养充足：足够的营养摄取，使血中白蛋白浓度达4.0gm/dl以上。改善贫血：注射EPO使血比容提升至30%以上。足够、规律的透析治疗。三、透析患者接受运动的时机与运动计划当已经开始接受透析后，尿毒症的症状已改善，病情达稳定的状态，就可开始进行规律的运动。◎肾友刚开始可做的运动有哪些？1.由低技术性的运动开始，如走路、慢跑、一般体操、或是床上抬腿与对空采脚踏车。若是原来即有运动的习惯，经医生评估能允许的话，则可继续原有的运动方式或稍做修正。2.循序渐进、增加重量与延长运动时间，这是唯一较易增加患者的力量与耐力的方式。3.在有氧运动中加入重量训练，更能增加肌肉耐力，此对透析性低血压患者，有明显改善的效果。◎透析病患的运动计划运动的种类：有氧运动对长期透析的患者而言是最有益的运动，其中以骑脚踏车效果最佳，再者是散步、游泳、登阶等。应采用分段式活动法，及五分活动、五分休息，要避免让血压升高的运动如举重、激烈的运动如短跑、跳绳。运动时间的长短每次至少要运动20-30分钟才能达到运动的效果，平常未运动者，可按其耐力逐渐拉长运动时间，每周约增加1-5分钟至预订的时间长度。最好保持每天有一个小时的运动，至少一周三次、每次至少四十分钟的运动。如散步、体操、打太极拳、元极舞、骑脚踏车、游泳、慢跑等。运动的频率一般而言，运动的次数越高，代谢的效果越好，每周三次的运动是获得有效结果的最低频率。运动的强度运动强度太低，运动往往无法达到预期得效果，过度激烈的运动又有可能造成血压升高，如因此造成不适时，需要与康复科医生评估后，依照个人的身体状况，再订定运动的强度。四、肾友运动前应考虑的事项经医生评估后，因人而异选择合适的运动方式。体力能否负担这项运动？需不需要家人陪伴运动？病情是否稳定到适合运动？是否有罹患其他疾病如：心脏病、糖尿病？每个月的检验值钙、磷、钾、镁浓度正常与否？副甲状腺贺尔蒙浓度正常与否？是否有肾性骨病变？关节炎患者需量力而为，行动应徐缓稳重。糖尿病患需要注意血糖的变化，运动前应该先进食。心脏病患则需要避免过渡激烈的运动。血压要维持稳定，常量血压，依照医嘱按时服药控制在正常范围中，若血压在250/120mmHg时，应该要停止运动。血液透析患者常见问题说明问：每次来透析，体重能增加多少？答：每次增加2-3公斤或体重的5﹪~7﹪以内，或每天不超过1公斤为原则。问：高钾食物有哪些？答：饮料类－咖啡、茶、运动、饮料、果菜汁、鸡精。中药类－人参、冬虫夏草、枸杞。水果类－水梨、水蜜桃、苹果、菠萝、杨桃、硬柿、香蕉、樱桃、红毛丹、火龙果…等等。蔬菜类－香菇、空心菜、菠菜、等等。其它－低盐类。问：高磷食物有哪些？答：坚果类－核桃、杏仁、花生、开心果、黑芝麻、瓜子、腰果、松子。内脏－猪肝、腰子、猪心、猪脑、猪肠。全谷类－糙米、麦片、胚芽米、全麦面包、薏仁、干莲子。干豆类－黄豆、红豆、绿豆、花豆。奶制品－奶粉、乳酪、鲜奶、调味乳。酵母－养乐多、优格、优酪乳、健素糖、酵母粉。其他－可乐、巧克力、茶、蛋黄、碳酸饮料、花粉、卵磷脂。问：如何保护透析内瘘？答：不可量血压、打针、不能当枕头、避免穿太紧的袖子、小心使用尖锐物品、勿戴手表及手镯…等。问：如何感觉透析内瘘功能正常或不正常？答：正常内瘘有沙沙声、以手触摸有电流感、无红肿、无渗血情形。问：抽血报告钙（Ca）、磷（P）、钾（K）、饭前血糖（ACsugar）的正常值？答：钙（Ca）3.68-5.6、磷（P）2.5-4.5、钾（K）3.5-5.3、饭前血糖（ACsugar）80-100问：钙片（CaCO3）或铝片（Alum）该如何服用？答：确实遵守医生处方的剂量，将钙片（CaCO3）或铝片（Alum）咬碎或磨粉与饭菜、汤一起吃。若有习惯性吃点心或宵夜的人需依食物中含磷多少而酌量增加一次剂量。糖尿病患者足部自我照护一、糖尿病病人的足部护理1.每天用温水和肥皂清洁您的脚部，要注意趾缝间之清洁，同时保持皮肤干爽，必要时以乳液润滑皮肤。2.每日检查您的脚部，看看是否有水泡、疮肿、抓伤破皮、变色皮肤、胼胝或内生趾甲。3.平剪指甲，轻轻将粗边锉平，不可在甲沟缘挖皮，易造成甲沟炎。4.不可用热水袋、电暖炉或壁炉来暖脚，避免受烫伤而不自知。5.每天换上清洁容易吸汗的棉质柔软的袜子，不可以太紧或太松且不可破洞。6.穿着舒适的鞋子，最好穿着皮鞋。7.每天检查您的鞋子，是否有裂痕、砂石、铁钉和任何令皮肤很痒不适的地方。8.无论室内或室外不可赤脚行走。二、糖尿病病人足部运动1.步行：每天做半小时至一小时轻快散步，并试着每天拉长距离。一分钟60步。2.楼梯运动：以脚尖部分轻快的上楼梯。3.伸展小腿肌肉：以手掌抵住墙壁，脚与墙壁离开约一个手臂长的距离。交叉伸直、手臂弯曲10次保持背部与腿部挺直，消除腿部痉挛（心脏患者不可做）。4.椅上运动：坐在椅子上双手交叉在胸前、将身体站起、坐下来回10次。5.脚尖运动：站立，双手按着椅背，在原地以双脚脚尖交替提起，放下身体。6.膝盖弯曲：按住椅背，做10次膝盖弯曲并保持背部直立。7.抬高脚跟：