脊髓损伤的康复

脊髓损伤的康复spinalcordinjury（SCI）概述脊髓损伤康复评定临床特征康复治疗脊髓的解剖一、位置和外形（一）位置：位于椎管内上端平枕骨大孔处与延髓相连下端(成人)平第1腰椎体下缘（二）外形：两个膨大：颈膨大（C5-T2）腰骶膨大（L1-S2）8条沟：前正中裂1后正中沟1前外侧沟2后外侧沟2后中间沟2前正中裂前外侧沟后正中沟颈膨大后中间沟后外侧沟腰骶膨大终丝脊髓圆锥终丝马尾脊神经（31对）前根（运动）后根（感觉）后正中沟脊髓圆锥终丝马尾终丝第一骶神经后根前根脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段:每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。31个脊髓节段：C8、T12、L5、S5、Co1C1-C4（＝）与同序数椎骨相对C5-T4（－1）与同序数的上1节椎体相对T5-T8（－2）与同序数的上2节椎体相对T9-T12（－3）与同序数的上3节椎体相对L1-L5（T10~12)与第10~12胸椎相对S1-Co（L1）与第一腰椎相对定义：脊髓损伤（SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。引起双下肢功能障碍称截瘫。四肢躯干部分或全部受累称四肢瘫。损伤类型完全损伤截瘫-T1以下，脊髓胸段、腰段或骶段椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。四肢瘫-T1以上，脊髓神经组织受损造成颈段运动和感觉的损害和丧失。不完全损伤脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome）中央综合征（CentralCord）脊髓前动脉/前索综合征（AnteriorCord）后索综合征（PosteriorCord）圆锥综合征（ConusMedullaris）/马尾综合征（CaudaEquina）临床综合征1、中央综合征(centralcordsyndrome）常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。）好发于老年人颈部处于伸位时的损伤上肢受累重于下肢不同程度的感觉丧失有膀胱功能障碍恢复过程下肢→膀胱→上肢→手内肌预后较好2、脊髓半切综合征（Bronw-Sequard）脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因而对侧痛温觉丧失。同侧肢体本体感觉和运动丧失，3、脊髓前动脉/前索综合征（anteriorcordsyndrome）脊髓前部损伤（损伤），不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉保留。4、圆锥综合征(conusmedullarissyndrome)脊髓圆锥(骶3-5和尾节)损伤和椎管内腰神经根损伤。双下肢多无明显运动障碍，肛门和会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍；大小便失禁或潴留，肛门等反射消失。偶尔可保留球海绵体反射和排尿反射保存。5、马尾综合征（caudaequinasyndrome）椎管内腰骶神经根损伤所致膀胱、肠道功能障碍及下肢反射消失。症状可为单侧或不对称;根性疼痛和感觉障碍位于会阴部\股部或小腿,下肢可有周围性瘫,括约肌障碍常不明显.6、脊髓震荡（spinalconcusion）指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解剖上的损害。外伤性脊髓损伤常见原因交通事故工矿事故高处坠落运动损伤暴力行为非外伤性脊髓损伤发育性病因获得性病因脊髓损伤康复评定（1）脊髓损伤的水平（2）脊髓损伤的程度（3）功能独立性评定1.脊髓损伤水平的评定神经平面是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最低的脊髓节段。感觉平面指保留身体双侧正常感觉功能的最低的脊髓节段。运动平面指保留身体双侧正常运动功能的最低的脊髓节段。运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须≥4级。损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。运动功能评定运动评分评定时分左、右两侧进行,评定标准:采用MMT法测定肌力,评分越高肌肉功能越佳,据此可评定运动功能。痉挛评定临床上多用改良的Ashworth量表。关键肌（keymuscle）C4膈肌C5肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）C6腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头）C7肘伸肌（肱三头肌）C8中指末节指屈肌（指深屈肌）T1小指外展肌L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5拇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）感觉功能评定采用ASIA的感觉指数评分来评定感觉功能，选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，分别检查身体两侧各点的痛觉和轻触觉，分数越高表示感觉越接近正常。关键感觉点（keysensoryareas）C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘关节的外侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘关节的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳线）T5第5肋间T6第6肋间（剑突水平）T7第7肋间T8第8肋间T9第9肋间T10第10肋间（脐）T11第11肋间T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/2处L2大腿前中部L3股骨内侧L4内踝L5足背第三跖趾关节S1足背外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4~S5肛门周围脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具不同脊髓损伤平面的康复目标2.脊髓损伤的程度根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：①完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；②脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。级别临床表现A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常美国脊髓损伤协会标准（ASIA）3、脊髓休克的评定球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。功能独立性评定为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采用功能独立性评定（FIM）标准是必要的。FIM的运动项目共13项，包括：①自身管理：有进食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；②排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；③转移：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；④行进：有步行/轮椅、上下楼2项。FIM的认知项目共5项，包括：①交流：有理解和表达2项；②社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。脊髓损伤的临床特征脊髓休克(spinalshock)运动和感觉障碍体温控制障碍痉挛排便功能障碍马尾损伤的临床表现性功能障碍不同平面脊髓损伤临床表现一、早期临床评价二、严格脊柱制动三、脊柱损伤的评价四、保护损伤的脊髓脊髓损伤的早期治疗一、早期临床评价初期复苏的ABC程序(Airway、Breathing、Circulation)；昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICU进行监护。吸氧心电监护（密切观注BP,SPO2变化）急救搬运用硬板搬运颈椎损伤患者注意轴向牵引滚动法平托法•寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。•胸、腰椎骨折脱位——卧床休息、悬吊牵引。三、脊柱损伤的评价X线片、CT或MIR检查可明确脊柱脊髓损伤的影像学特征表现。需要强调的是，脊柱外伤的患者慎行脊柱动态摄片，以防止加重脊柱脊髓损伤。激素脱水高压氧其它药物四、保护损伤的脊髓如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法;超过8h者，则不宜应用。激素冲击NationalAcuteSpinalCordInjuryStudyBracken1997-JAMA277(20)1597-1603起始剂量：30mg/kg，15分钟，间隔45分钟后5.4mg/kg/h×23h受伤后3小时以内起始剂量：30mg/kg，15分钟间隔45分钟后5.4mg/kg/h×47h受伤后3~8小时以内应用激素治疗时，应注意保护胃！减轻血管内皮细胞的水肿；改善微循环；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间为5~7天）20%甘露醇125mlivgttQ8h脱水实际操作中的问题：①SCI的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行，HBO将影响其它治疗。②HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。高压氧(HBO)治疗的原则:1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h内为治疗黄金时机;2、一般以每次2h为安全有效时限;3、疗程一般以每日2次或3次为宜。1神经节苷酯(GM1)2钙离子通道阻滞剂3抗氧化剂：维生素C4阿片受体拮抗剂5促红细胞生成素(EPO)其它药物中药汤剂或中成药1．瘀血阻络证治法：活血化瘀，理气通络。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地等。中成药：血府逐瘀颗粒（口服液）、七厘散（胶囊）等。2．脾肾阳虚证治法：健脾益气，补肾通督。推荐方药：参苓白术散合肾气丸加减。人参、白术、山药、扁豆、茯苓、薏苡仁、陈皮、砂仁、熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、附子等。中成药：济生肾气丸（片）、金匮肾气丸（片）等。3．肝肾亏虚证治法：滋荞肝肾，养阴填精。推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子、菟丝子、牛膝、杜仲等。若久病阴损及阳，症见怕冷，阳痿，小便清长，舌淡，脉沉细肉桂、附子、肉苁蓉、巴戟天等温肾壮阳。因本病病程长，除以上三型外，临床多有变证，可根据具体病情辨证施治。手术指征①椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者;②完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查，但需排除脊髓水肿影响;③不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者;④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。脊髓损伤的手术治疗手术目的解除对脊髓的压迫恢复脊柱的稳定性脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。在术前准备妥当后，施术越早越好。手术时机细胞移植干细胞嗅鞘细胞雪旺细胞神经干细胞骨髓间充质干细胞脐血干细胞胚胎干细胞基因治疗组织工程材料移植研究进展脊髓损伤的康复治疗早期康复治疗急性卧床期亚急性期康复恢复期的康复轮椅训练步行训练截瘫病人家中ADL训练脊髓损伤病人的康复护理上下楼梯训练平地行走训练ADL训练(以IADL为主）站立平衡训练(静态/动态,原地步行）坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）认知功能训练床-椅转移训练ADL训练(BADL为主）床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）瘫痪康复治疗程序示意图注：BADL：基本日常生活活动LIADL：复杂日常生活活动急性卧床期一般是发病后6～8周内，此阶段压疮、痉