病历书写基本规范考试试题

病历书写基本规范考试试题'一、填空题：1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。2、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。②、抢救记录：抢救结束后6小时内。③、首次病程记录：入院8小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：入院48小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后24小时内归入病历。⑧、病案首页：患者出院或者死亡24小时内完成。3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。6、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。7、新规范细化了入院记录中的，，，的具体书写内容。二、简答题：1、出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。2、疾病诊断的书写顺序？①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。3、有创诊疗操作记录的主要内容？答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。4、首次病程记录与以往有何不同之处？答：①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。②、增加了“拟诊讨论”名词。③、诊断明确者可以不写鉴别诊断