肺结节诊疗策略

湖南省直中医医院呼吸科焦海禄肺结节的诊疗策略提纲1、流行病学2、肺结节定义与分类3、肺结节的评估方法4、肺部结节的肺癌风险评估处理策略5、肺癌的治疗6、小结ChinaNationalGuidelineofClassification,DiagnosisandTreatmentforLungNodules(2016Version)一、流行病学ChinaNationalGuidelineofClassification,DiagnosisandTreatmentforLungNodules(2016Version)肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率无论是在城市或乡村、男性或女性，均居癌症死亡的首位，由于绝大多数临床诊断肺癌病例多已为晚期，失去手术治疗机会，肺癌预后极差，我国肺癌的5年生存率仅为16.1%。2011年，美国国家肺癌筛查试验（NationalLungScreeningTrial,NLST）首次报告低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dosecomputedtomography,LDCT）筛查在高危人群中可显著降低肺癌的死亡率。在NLST研究中，CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性，我国农村肺癌早诊早治项目的假阳性率也较高。过高的假阳性可能导致过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费及增加受检者焦虑心理。风险状态高危组：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史15年；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外有被动吸烟除外的项危险因素。中危组：年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其它危险因素。低危组：年龄小于50岁，吸烟史20包年识别高危人群肺癌的高危人群二、肺结节的定义与分类实性结节部分实性结节磨玻璃密度结节（GGN）孤立肺结节结节：≤3cm小结节：1cm微结节：5mm弥漫性肺结节结节：≤3cm小结节：1cm微结节：5mmChinaNationalGuidelineofClassification,DiagnosisandTreatmentforLungNodules(2016Version)实性结节solidnodules肺泡完全塌陷,实质性结节部分实性结节(亚实性)MixedGGOonset2yrslater单纯毛玻璃影PureGGO:AAH癌细胞匍匐式生长单纯毛玻璃影三、肺结节的评估方法ChinaNationalGuidelineofClassification,DiagnosisandTreatmentforLungNodules(2016Version)肺结节良恶性的判定-临床评估临床因素年龄症状吸烟史肺癌家族史其它部位恶性肿瘤史肺部疾病史年龄40岁提示恶性的临床因素吸烟20-25年既往恶性肿瘤史肺癌家族史有局部症状：咳嗽、咯血有全身症状：消瘦、骨关节痛提示良性的临床因素年龄40岁无吸烟无恶性肿瘤史既往肺结核史或接触史有类风湿性关节炎血管炎、免疫功能低下者ChinaNationalGuidelineofClassification,DiagnosisandTreatmentforLungNodules(2016Version)肺结节良恶性的判定-影像学评估部位：上叶其它部位结节大小、倍增时间结节越大，恶性可能越大倍增时间1-18月提示恶性可能结节征的边缘特征分叶征：深分叶与脐样切迹提示恶性毛刺征：细毛刺毛刺间见过度含气肺组织提示恶性胸膜凹陷征血管集束征：恶性征象结节内部结构CT值与增强：增强后CT值升高≥20提示恶性，20提示良性空洞：后壁，内缘凹凸不平，偏心空洞提示恶性空泡征、细支气管充气征提示恶性钙化：一般提示良性，但爆米花、偏心钙化不排除恶性脂肪组织：结节内脂肪组织提示良性肺结节良恶性的判定-恶性概率评估梅奥模型ChinaNationalGuidelineofClassification,DiagnosisandTreatmentforLungNodules(2016Version)肺结节良恶性的判定-恶性概率评估四、肺部结节的肺癌风险评估处理策略1、肺部实性结节的风险评估及处理策略2、肺部分实性结节的风险评估及处理策略3、肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略4、多发肺结节的处理（一）肺实性结节（1）肺癌高危结节标准：直径≥15mm或表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8mm-15mm之间的肺实性结节。处理策略：肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射（positronemission,PET）-CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断，以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者，首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天，休息1个月后复查，结节增大或无变化者，由多学科会诊，决定是否进入临床治疗；结节缩小可在2年内进行随访（图3）（2）肺癌中危结节标准：直径介于5mm-15mm且无明显恶性CT征象的实性结节。处理策略：应在3个月后进行随访观察其生长特性，发现结节生长纳入高危结节处理，无生长性则继续随访2年（图4）（3）肺癌低危结节标准：直径5mm的实性结节处理策略：肺癌低危结节建议1年后随访，发现生长则纳入高危结节处理，无生长行年度随访（图3）。（4）CT随访过程中的新发结节根据其直径大小进行进一步处理，高危结节处理同基线扫描，鉴于新发结节的恶性可能性相对较大，其随访频率较基线扫描结节高（图4）。（二）肺部分实性结节的风险评估及处理策略鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高，因此其肺癌风险度评价标准不同。（1）直径8mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。（2）直径≤8mm的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。（三）肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略（1）直径5mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。（2）直径5mm的纯磨玻璃密度结节定义为低危结节，建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。（四）多发肺结节的处理多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊。五、肺癌的治疗对可疑肺癌的肺结节进行临床分期，检查方法包括支气管镜、胸部及全腹CT增强，头颅双倍剂量MRI增强，有条件可行PET-CT检查，对于确诊的肺癌依据类型和分期采用不同治疗方法。（一）非小细胞肺癌（1）I期肺癌治疗包括Ia期（T1a,bN0M0）和Ib期（T2aN0M0），治疗方法主要是手术切除，肺叶切除、纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式，完全切除的Ia期患者不推荐辅助化疗。对不能耐受手术的患者，立体定向放疗（stereotacticablativeradiotherapy,SABR）可作为根治I期肺癌的可行手段。此外，射频消融（radiofrequencyablation,RFA）也是治疗选择之一，但RFA不推荐用于靠近肺部大血管的肿瘤。（2）II期肺癌治疗II期肺癌包括了IIa（T1a-2aN1M0,T2bN0M0）期和IIB（T2bN1M0,T3N0M0）期，治疗方法与I期肺癌一样，主要是手术治疗，手术切除后患者应常规行辅助化疗。（3）III肺癌的治疗III期肺癌包括IIIa和IIIb期，III期肺癌为局部晚期非小细胞肺癌。从治疗观点看，可分为可切除和不可切除两大类。对可切除的局部晚期非小细胞肺癌，建议治疗方式为新辅助化疗+手术切除。对不可切除的局部晚期非小细胞肺癌标准的治疗模式为含铂方案化疗联合放射治疗。（4）IV期肺癌的治疗IV期肺癌的治疗以延长生命、提高生活质量为主要目的。（二）小细胞肺癌早期（I期和II期）小细胞肺癌有外科手术治疗指征者，应施行外科治疗。IIIa期小细胞肺癌可以先行术前新辅助化疗，化疗后病变缓解，重新分期，定为II期者可行外科治疗，IIIb期和IV期小细胞肺癌的治疗主要为化疗和放疗。六、小结与西方国家相比，我国肺癌发病的危险因素更为复杂，除吸烟外，严重的空气污染、生物燃料的使用以及女性非吸烟者中的肺癌发生，使得我国与这些国家的肺癌特征有所不同[19,20]。因此在肺结节的处理中必须考虑中西肺癌特征的差异，基于此，我们结合国内外肺结节处理指南，结合我国LDCT肺癌筛查实践，制定了此指南。但目前仍有许多问题有待解决，如建立适合我国人群的肺癌临床预测模型，寻求可用于肺部结节良恶性判断的生物标志物等，都需要进一步的前瞻性临床研究来探索和验证感谢聆听